Артроскопический артродез голеностопного сустава

Артродез голеностопного сустава (материалы конференции «CURRENT SOLUTIONS IN FOOT & ANKLE SURGERY 26-28 January 2017, Tampa, Florida).

Артроз голеностопного сустава одно из наиболее частых последствий переломов лодыжек и повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, также часто является следствием подагрической артропатии, ревматоидного артрита.

Наиболее прогнозируемым и стабильным методом лечения артрита голеностопного сустава был и остаётся артродез голеностопного сустава. При этом производится опиливание суставных поверхностей и замыкание сустава при помощи того или иного метода. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется артродез при помощи винтов или пластин с угловой стабильностью.

Каковы основные показания и требования к артродезу голеностопного сустава в настоящее время:

1) артродез голеностопного сустава показан более молодым и активным пациентам, так как у них выше риск асептического расшатывания при эндопротезировании

2) артродез голеностопного сустава должен подразумевать возможность к последующему эндопротезированию в более зрелом и менее активном возрасте.

3) показаниями к артродезу голеностопного сустава является болезненный артритартроз голеностопного сустава, асептический некроз таранной кости, не поддающийся консервативному лечению, прогрессирующая деформация в голеностопном суставе, поражение других суставов стопы.

Раньше для выполнения артродеза голеностопного сустава часто использовались травматичные доступы с резекций наружной или внутренней лодыжки. У них есть ряд возможных осложнений. Так как они делают соедининеие между таранной костью и большеберцовой костью менее стабильным. При этом возможно нарушение кровоснабжения таранной кости при резекции внутренней лодыжки, по этой причине данный доступ в настоящее время практически не используется.

В 1991 году Holt, et al. Сформулировали основные принципы которые необходимо соблюдать для удачного выполнения артродеза голеностопного сустава: сохранять костную анатомию за счёт минимальной резекции кости, максимально сохранять натомическую стабильность «шип паз», сохранять лодыжки для сохранения кровоснабжения.

При выполнении артродезаголеностопного сустава часто требуется устранение деформаций одновременно в нескольких плоскостях.

Пример устранения сложной деформации голеностопного сустава сформировавшейся после перелома пилона и выполнения остеосинтеза. На рентгенограммах до выполнения артродеза определяется эквинус, и трансляция таранной кости кпереди. Для устранения эквинусной деформации и восстановления нормальной длины конечности потребовалось использование аутотрансплантата клиновидной формы.

При выраженном артрозе подтаранного сустава производится двойной артродез. Для этой цели также могут быть использованы канюлированный винты большей длинны и диаметра.

Для правильного выполнения артродеза голеностопного сустава необходимо выполнение балансировки мягких тканей, прежде всего сухожилий.

Мягкотканная балансировка складывается из следующих манипуляций:

– релиз задней капсулы голеностопного сустава

– удлинняющая пластика ахиллова сухожилияикроножной мышцы

– балансировка малоберцовых и задней большеберцовой мышц

Не менее важно сохранение правильных взаимоотношений в голеностопном суставе во всех трёх плоскостях: коронарной, сагиттальной, аксиальной.

Частой проблемой является передняя трансляция таранной кости, которую необходимо скорригировать при выполнении артродеза голеностопного сустава.

В случаях значительной деформации может потребоваться выполнение остеотомии малоберцовой кости.

Альтернативой переднему доступу может стать наружный чрезлодыжечный доступ к голеностопному суставу. При этом обеспечивается хороший доступ как к таранно-большеберцовому суставу так и к внутренней поверхности наружной лодыжки, а также возможность использования наружной лодыжки как дополнительного костно-пластического материала.

Клинический пример выполнения артродеза голеностопного сустава винтами из наружного доступа.

Особый интерес представляет выполнение артродеза после неудачной попытки или эндопротезирования, ниже приведены несколько вариантов решения вопроса укорочения конечности и костного дефекта при выполнении ревизионных и повторных вмешательств, импиджмента лодыжек.

1. Использование структурного костного трансплантата из гребня подвздошной кости (аутоалло – трансплантаты)

2. Использование аллотрансплантата из головки бедренной кости. Может потребоваться в случаях обширных дефектов костной ткани при выполнении артродеза голеностопного сустава при несостоятельности эндопротеза.

Что такое артродез голеностопного сустава? Реабилитация после операции

Голеностопный сустав – подвижное соединение между стопой и голенью. Сустав является многокомпонентным, сложным. Его образуют суставные поверхности эпифизов малоберцовой и большеберцовой кости (дистальные концы) и таранная кость. Берцовые кости образуют гнездо, в которое входит блок таранной кости.

К краям суставных поверхностей прикрепляется суставная капсула, и только в области шейки таранной кости она немного смещена от края суставного хряща. Капсула плотная, натянута, подкреплена связками: коллатеральной медиальной, передней и задней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой связкой.

В голеностопном сочленении может осуществляться движение по фронтальной и саггитальной оси. Подошвенное сгибание и разгибание стопы происходит по отношению к фронтальной оси в объеме около 65°. Отведение и приведение производятся по отношению к саггитальной оси.

Артродез, или артифициальный анкилоз, – искусственное неподвижное соединение двух костей, образующих сустав, при помощи хирургического вмешательства. Артродез чаще всего выполняют на костях позвоночника, руки, лодыжки и стопы.

Ранее артродезы колена и тазобедренного сочленения применялись в качестве обезболивающих мер. Но сейчас усовершенствованы варианты артропластики тазобедренного и коленного суставов. Теперь артродез на этих крупных сочленениях используется только как терапия отчаяния при некоторых неудавшихся артропластиках.

Альтернативой артродезу является эндопротезирование сустава. Современные эндопротезы позволяют суставу полноценно функционировать и не ограничивают двигательную функцию конечности, что при артродезе неизбежно.

Между двумя костями размещают костный трансплантат, используя кость из другого места в теле человека (аутотрансплантат) или используя донорскую кость (аллотрансплантат). В последнее время развиваются процессы изготовления синтетической кости, которая потенциально будет иметь позитивные свойства как ауто- , так и аллотрансплантанта.

Оптимальным вариантом является использование костного аутотрансплантата. Это связывают с тем, что аутотрансплантат кости содержит нативные остеобласты. Наличие этих клеток обусловливает самостоятельное образование новой кости (остеоиндукция). Также аутотрансплантант действует как матрица для костного роста из костей-мостиков (остеокондукция). Основным недостатком применения костного аутотрансплантата является ограниченные материальные резервы, так как при этой операции не должно быть ущерба функции кости-донора.

Преимущество костного аллотрансплантата заключается в том, что он доступен в гораздо большем объеме, чем аутотрансплантат. Но процесс обработки такой кости обычно включает глубокое замораживание, деминерализацию, облучение и / или холодную сушку, что убивает живые клетки кости и клетки костного мозга. Это значительно снижает иммуногенность (риск отторжения трансплантата). Несмотря на вышеописанную обработку, губчатая аллотрансплантационная кость сохраняет свои остеокондуктивные свойства, т.е. способствует образованию на ней новой костной ткани. Было показано, что некоторые методы обработки кости также сохраняют кислотостойкие остеоиндуктивные белки в костных трансплантатах.

Доступны также различные синтетические заменители костей. Обычно они являются гранулами на основе гидроксиапатита или фосфата кальция, которые образуют коралловидную или трабекулярную структуру, имитируя структуру губчатой кости. Они действуют исключительно как остеокондуктивная матрица.

Также при выполнении артродеза к двум костям могут прикрепляться металлические импланты (винты, стержни, пластины на шурупах и др.). Это делается для того, чтобы удерживать кости в неподвижном положении, благоприятствующем росту новой кости.

При артродезе голеностопного сустава может использоваться каждый из этих методов.

В некоторых случаях применяются аппараты внешней фиксации. Классическим считается аппарат Илизарова, или компрессионно-дистракционный аппарат, который с момента изобретения сильно модифицировался. Потому сейчас отзывы пациентов о дискомфорте при его ношении плавно сходят на нет.

Для облегчения костного сращения широко используется комбинация вышеуказанных методов.

Артродез следует рассматривать как выход только тогда, когда консервативные меры не имеют эффекта. Эти консервативные методы лечения включают в себя медикаментозное лечение (внутрисуставное введение стероидов), фиксацию сустава, применение ортопедической обуви.

Показаниями к выполнению артродеза являются патологии, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом:

• посттравматический и первичный артроз;
• нервно-мышечная деформация;
• ревизия старого артродеза голеностопного сустава;
• ошибка при полной замене голеностопного сустава;
• аваскулярный некроз таранной кости;
• нейроартропатия (Шарко);
• ревматоидный артрит с тяжелой деформацией;
• остеоартрит;
• ложный сустав.

Артродез голеностопного сустава не проводится при следующих состояниях:

• тяжелая сосудистая недостаточность;
• остеомиелит;
• инфекция мягких тканей голени или стопы;
• острая гнойная инфекция;
• тотальный аваскулярный некроз таранной кости;
• тяжелая периферическая окклюзивная артериопатия.

Артродез этой области может выполняться через разрез на наружной поверхности сустава или на передней его части. Артродез голеностопного сустава может начинаться и несколькими небольшими разрезами, и одним крупным. Разрезы позволяют ввести камеру и инструменты в суставную полость.

При входе в сустав хирург удаляет оставшийся хрящ и готовит суставную поверхность к соединению. Для фиксации лодыжки в правильном положении могут использоваться винты или винты с пластинами. При уже соединенном подтаранном суставе может использоваться гвоздь (трубчатый металлический стержень, который вводится в середину кости) для удерживания сустава в нужном положении. Стержень может быть размещен внутри через разрез, используемый для изначального доступа к полости голеностопного сустава, или через новые небольшие отверстия. Спицы и штанги за пределами кожи используются в редких случаях.

Для проверки правильного положения сустава и размещения вспомогательного оборудования внутри во время операции используется рентген-диагностика. В конце разрезы закрываются швами или скобами.

Выбор подхода, объема и аппаратного обеспечения при любом варианте артродеза зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациента, его состояния и приоритетов хирурга. Например, при трехсуставном артродезе стопы (когда хирург производит операцию на пяточно-таранном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах) редко наблюдаются последствия типа суставной нестабильности. Именно потому хирург вместо единичного артродеза таранно-пяточного сустава

решает произвести более объемную операцию для получения оптимального отдаленного результата.

Послеоперационный период имеет ряд особенностей. Иногда у пациентов наблюдаются неспецифические жалобы типа слабости, тошноты, головокружения, но в данном случае нас больше интересуют местные изменения.

С течением времени после операции объем двигательной активности пациента увеличивается, равно как и нагрузка на голеностопный сустав. Темпы и качество реабилитации после артродеза голеностопного сустава обеспечиваются следующими мероприятиями:

Исходя из протокола, предоставленного Центром ортопедии стопы и голеностопного сустава Лонг-Бич (Orthopaedic Foot and Ankle Center of Long Beach), физиотерапия в период реабилитации после артродеза голеностопного сустава способствует укреплению нижней конечности. Более поздние физиотерапевтические процедуры направлены на коррекцию походки. В руководстве рекомендуют начать с изометрических упражнений как можно раньше, даже на следующий день после операции.

Если все процедуры после артродеза голеностопного сустава были произведены правильно, негативные последствия операции будут минимальными.

Артродез голеностопного сустава – оперативное вмешательство, в ходе которого производится фиксация сустава (устранение его подвижности) в функционально выгодном положении. Показан при тяжелых нарушениях функции сустава, в том числе – обусловленных врожденными деформациями, артрозом, ревматоидным артритом, аваскулярным некрозом таранной кости, несросшимся или неправильно сросшимся переломом лодыжек или костей предплюсны, неврологическими расстройствами. Позволяет устранить болевой синдром, восстановить ось и опорность конечности. Может осуществляться открытым способом (трехсуставной и компрессионный артродез) или с использованием артроскопического оборудования.

Артродез голеностопного сустава – оперативное вмешательство, в ходе которого производится фиксация сустава (устранение его подвижности) в функционально выгодном положении. Показан при тяжелых нарушениях функции сустава, в том числе – обусловленных врожденными деформациями, артрозом, ревматоидным артритом, аваскулярным некрозом таранной кости, несросшимся или неправильно сросшимся переломом лодыжек или костей предплюсны, неврологическими расстройствами. Позволяет устранить болевой синдром, восстановить ось и опорность конечности. Может осуществляться открытым способом (трехсуставной и компрессионный артродез) или с использованием артроскопического оборудования.

С анатомической точки зрения трехсуставной артродез нельзя рассматривать как фиксацию именно голеностопного сустава, поскольку в процессе операции обеспечивается неподвижность трех суставов стопы: пяточно-кубовидного, таранно-ладьевидного и таранно-пяточного. Тем не менее, во многих руководствах по травматологии вмешательство описывается вместе с другими артродезами голеностопного сустава из-за схожих показаний и конечного результата. Чаще всего операция выполняется при врожденных и паралитических деформациях, обеспечивает хорошую стабилизацию стопы, может сочетаться с другими методиками (например, тенодезом).

Вмешательство осуществляют под общим наркозом в положении больного на спине. Разрез начинают позади наружной лодыжки и заканчивают на уровне II клиновидной кости. Подлежащие ткани разделяют, фасцию рассекают, суставные концы резецируют, суставной хрящ полностью удаляют. Проверяют правильность положения стопы после резекции костных структур. Делают зарубки на соприкасающихся поверхностях костей. Заполняют свободное пространство мелкими трансплантатами, образованными из резецируемых участков. Рану ушивают, на конечность накладывают гипсовую повязку сроком на 8 недель.

Данный вариант артродеза осуществляется с использованием компрессионного или компрессионно-дистракционного аппарата (аппарата Гришина, аппарата Илизарова и пр.). Методика позволяет уменьшить объем вмешательства, обеспечить надежную стабилизацию и сократить сроки формирования костной мозоли. Операция производится под общим наркозом в положении пациента на спине. Голеностопный сустав вскрывают по передней поверхности, стопу вывихивают, суставные поверхности резецируют, хрящи удаляют, на сопоставляемых концах костей выполняют зарубки. Проводят спицы через большеберцовую кость и кости стопы, осуществляют монтаж аппарата. В послеоперационном периоде создают дополнительную компрессию (1 мм за 7-10 дней). Ходьбу начинают со второго дня, полную опору разрешают со второй недели, аппарат снимают через два месяца после рентгенологического подтверждения формирования анкилоза.

Операцию проводят через небольшие разрезы с использованием специального артроскопического оборудования. Метод позволяет уменьшить уровень травматизации, сократить период реабилитации и количество осложнений в послеоперационном периоде. Обезболивание производится с использованием общего наркоза или проводниковой анестезии. Доступ к суставу осуществляется через несколько разрезов. Чаще всего применяется передненаружный разрез. Другие доступы определяются в зависимости от выбранной методики и характера патологических изменений. В процессе операции используется вытяжение и специальные укладки.

Артроскопический артродез состоит из трех этапов. Вначале производится удаление гиалинового хряща и прилегающих к нему отделов кости. Затем стопа устанавливается в нейтральную позицию, после чего выполняется фиксация двумя или тремя винтами. Один винт соединяет тело таранной кости с метафизом большеберцовой, а второй – с метафизом малоберцовой кости. Технология проведения винтов, применяемая в настоящее время в травматологии, выглядит следующим образом. Сначала осуществляется чрескожное проведение спиц, потом по этим спицам под контролем ЭОП проводятся компрессионные винты. На кожу в области разрезов накладывают одиночные швы. Раны закрывают асептическими повязками.

После артродеза в течение 8 недель продолжают иммобилизацию конечности ортезом, задней гипсовой или пластиковой лонгетой. В процессе лечения выполняют повторные рентгенограммы. При появлении признаков сращения разрешают дозированную нагрузку на конечность. При наличии сформировавшегося анкилоза повязку снимают, разрешают полную нагрузку. Трудоспособность обычно восстанавливается через 8,5 недель.

В Москве артродез голеностопного сустава стоит 53249р. (в среднем). Процедуру можно пройти по 59 адресам.

А.М. Мацакян, (Зав. 2-м травматологическим отделением ГКБ им. С.С. Юдина)

Б.Г. Бутаев, (Зав. ортопедическим отделением ГКБ им. С.С. Юдина)

В.Г. Процко, (Доцент каф. травматологии и ортопедии РУДН)

Серия «Естественные и Технические науки» # АВГУСТ 2016

Ключевые слова: Артроскопический артродез, голеностопный сустав, деформирующий артроз, остеохондроз, посттравматический артроз.

Важное медицинское и социально-экономическое значение проблемы лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов обусловлено значительной частотой данной патологии и высокой степенью инвалидизации, в связи, с чем актуально постоянное совершенствование методов се лечения. Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава – заболевание, которое занимает одно из ведущих мест среди причин стойкой утраты трудоспособности и инвалидности.

Большинство исследователей расценивают эту патологию как поли-этнологический процесс, и наиболее значимыми этиологическими факторами считаются следующие: биомеханические, воспалительные, метаболические, эндокринные, ишемические [6, с. 72].

Однако наиболее частой причиной развития, деформирующего остеоартроза голеностопного сустава являются последствия острой или хронической травмы Количество повреждений голеностопного сустава, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляют от 6 до 12% повреждений опорно-двигательного аппарата.

Повреждения голеностопного сустава с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей – перелом лодыжек с разрывом дистального межберцового синдесмоза, отрыв больших фрагментов переднего и заднего края большеберцовой кости, разрушении дистального эпифиза большеберцовой кости, занимают ведущее место в данной группе по тяжести повреждений. При такой травме неудовлетворительные исходы лечения, с развитием деформирующего артроза, по данным литературы достигают 25%.

Деформирующий артроз голеностопного сустава до настоящего времени является одним из наиболее трудно поддающихся лечению заболеванием, поражающим опорно-двигательный аппарат.

При этом внутрисуставные изменения служат отправной точкой в механизме развития взаимосвязанных анатомических и функциональных нарушений изначально на уровне голеностопного сустава, а затем и вышележащих структурах конечностей, таза и позвоночника [1, с. 65].

Лечение и реабилитация больных с деформирующим артрозом голеностопного сустава до настоящего времени представляет определенные сложности. Традиционно применяемые консервативные методы лечения, включают в себя медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, кинезотерапию, различные реабилитационные мероприятия, направленные на замедление или прекращение прогрессирования дегенеративных изменении в хряще и субхондральной кости, уменьшение боли и воспаления, улучшение функции сустава. Однако весь арсенал консервативных мероприятии позволяет приостановить прогрессирование деформирующего артроза и субъективно улучшить состояние больного лишь на некоторое, порой весьма непродолжительное, время.

Лечение, предпринятое без учета характера и выраженности патологического процесса существенно не влияет на улучшение качества жизни больных с деформирующим артрозом голеностопного сустава.

Среди современных технологий, позволяющих на качественно новом уровне подойти к проблеме диагностики и лечения патологии голеностопного сустава, особый интерес представляет артроскопня, позволяющая не только провести точную диагностику и дать детальную характеристику дегенеративно-дистрофическим изменениям, затронувших голеностопный сустав, но и провести комплекс лечебных мероприятий, позволяющих нормализовать внутрисуставную среду.

В то же время, артроскопня голеностопного сустава до сих пор не получила широкого распространения.

Таким образом, несмотря на распространенность деформирующего артроза голеностопного сустава, до настоящего времени на выработано четкой стратегии лечения, на используются в полной мере возможности современной медицины в отношении малоинвазивных технологий. В связи с этим весьма актуальной представляется разработка системы лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятии при остеоартрозах голеностопного сустава, основанной па комплексном подходе с учетом этиологии, стадий патологического процесса, степени поражения внутрисуставных структур, использовании возможностей артроскопии, поэтапном контроле за восстановлением функции сустава, позволяющей добиться улучшения качества жизни пациентов [8, с. 450].

Методы исследования. Из находившихся под наблюдением 32 больных было 18 мужчин и 14 женщин. Возраст больных колебался от 16 до 64 лет. Большинство пациентов (71,8%) находилось в возрасте от 21 до 60 лет (трудоспособный возраст).

У семерых пациентов профессиональная деятельность была связана с физическими нагрузками.

В работе использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (включая компьютерную томографию), магнитно-резонансная томография, артроскопический.

В исследуемой группе пациентов в большинстве случаев (71,9%) деформирующий артроз развился вследствие полученной травмы.

По результатам проведенного исследования определяли стадию деформирующего артроза. В наблюдаемых группах преобладали II (37,5%) и III (50%) стадии.

Для оценки функции голеностопного сустава была использована модифицированная шкала, разработанная Д.Д. Черкес-Заде с соавт., (1999г). Шкала включает 10 позиций, что позволяет дать объективную оценку биомеханических параметров, характеризующих функциональные возможности голеностопного сустава. Изучались такие показатели, как болевой синдром и наличие параартикулярного отека, двигательная активность, максимальная прогулочная дистанция, ходьба по поверхности, нарушение походки, амплитуда тыльного и подошвенного сгибания, инверсия и эверсия, стабильность сустава, прилегание стопы к поверхности при ходьбе, наличие признаков деформирующего артроза на рентгенограммах. Данные функционального исследования голеностопных суставов выражались в баллах по пятибалльной шкале. Каждая группа включает в себя от трех до пяти показателей, соответствующих системе оценок.

Согласно данной шкале, при общей сумме 45-50 баллов функция признавалось отличной, от 34 до 44 – хорошей. От 31 до 38 – удовлетворительной, ниже 30 баллов – неудовлетворительной [4, с. 72].

В зависимости от стадии заболевания и степени функциональных нарушений была избрана различная лечебная тактика, в соответствие с чем пациенты были распределены по трем группам ( табл. 1 ).

© А.М. Мацакян, Б.Г. Бутаев, В.Г. Процко, Журнал “Современная наука: актуальные проблемы теории и практики”.

Не все патологические изменения, происходящие в области голеностопного сустава, можно устранить посредством применения лекарственных препаратов. Иногда требуется полное блокирование одного или сразу несколько сегментов. Помочь в таком случае может хирургическая операция, которая называется артродез. Она позволяет воспроизвести неподвижное соединение костей, участвующих в образовании голеностопного сустава, тем самым блокируя его функцию.

Целью такой вмешательства является удаление нежизнеспособных элементов, а также исправление оси нижней конечности. Артродез голеностопного сустава считается стандартной операцией, которая назначается при невозможности провести эндопротезирование. Благодаря такому вмешательству, восстанавливается опора на конечность и человек избавляется от невыносимой боли.

Голеностопный сустав больше других подвержен повышенным нагрузкам, вследствие чего он чаще сталкивается с многочисленными повреждениями. И если происходит постепенный износ костей, то могут развиваться процессы дегенеративного характера, которые приводят к разрушению костной и хрящевой ткани, а также связок, принимающих участие при ходьбе. В такой ситуации может возникнуть необходимость полного обездвиживания сустава голеностопа.

Артродез представляет собой хирургическую операцию, во время которой больная конечность фиксируется в одном положении, а поврежденные ткани просто удаляются. За счет этого сустав становится неподвижным и происходит восстановление опорной функции нижней конечности. Артродез поврежденного голеностопного сустава помогает избавиться от сильной боли, возникающей на фоне протекания воспалительного процесса.

Операция показана в тех случаях, когда назначенное консервативное лечение не дает никаких результатов, не улучшает состояние пациента, а сама болезнь лишь усугубляется, провоцируя значительный дискомфорт. После проведения такого вмешательства человеку необходимо пройти курс реабилитации. Он будет в себя включать лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, а также прием некоторых лекарственных препаратов.

Назначается артродезирование при следующих показаниях:

• если человека мучают непрекращающиеся боли;
• если сустав оказывается в болтающемся состоянии;
• при дегенеративном артрозе с осложнениями;
• когда начинают протекать туберкулезные и гнойные процессы;
• при неправильной сросшейся конечности;
• при деформации сочленения;
• если требуется имплантация всего или части сустава.

ВАЖНО! Такая операция может быть назначена в случае, когда человек получил травматическое повреждение, которое спровоцировало сильную деформацию и болезненность задействованных костей. Однако перед тем как положить пациента на стол к хирургу, проводится полное обследование всего организма. Это делается для того, чтобы выявить противопоказания к применению такого вида вмешательства.

Артродез не назначается для лечения детей и пожилых людей

Артродез поврежденного голеностопного сустава не делается, если речь идет о пациентах детского или преклонного возраста. У детей и подростков опорно-двигательная система еще находится в стадии развития и роста, поэтому любое вмешательство может повлечь за собой негативные последствия. В пожилом возрасте такая операция может вызвать осложнения.

Когда человек страдает от постоянных скачков давления. Если в организме протекают заболевания воспалительного или инфекционного характера, а также если общее состояние описывается как нестабильное. Не стоит прибегать к такому вмешательству, когда имеются свищи нетуберкулезного характера.

Артродез голеностопного сустава: показания, методика операции, осложнения, реабилитация

Артродез голеностопного сустава – это хирургическая операция, которая выполняется при помощи металлических штифтов и других приспособлений для полного обездвиживания сустава, устранения его пораженных частей, деформаций и возвращения ноге физиологических функций. Цель этого вмешательства – обеспечение оптимальных условий для сращения костей сустава (таранной и большеберцовой).

В этой статье вы ознакомитесь с методиками артродеза голеностопного сустава, показаниями и противопоказаниями к проведению этих операций, техникой их выполнения, возможными осложнениями и способами реабилитации перенесших операцию пациентов.

Артродез голеностопного сустава может проводиться следующими способами:

• открытый (трехсуставный и компрессионный) – операции выполняются классическим методом через большие разрезы на коже;
• артроскопический – вмешательство проводится путем артроскопии через небольшие разрезы на коже.

Проведение артродеза показано в следующих клинических случаях:

• неправильное сращение костей при переломах лодыжек или костей предплюсны;
• артроз голеностопного и подтаранного суставов;
• ревматоидный артрит;
• осложненные дегенеративные артрозы;
• последствия остеомиелита;
• аваскулярный некроз таранной кости;
• нервно-мышечная деформация;
• нейроартропатия (Шарко);
• ложный сустав;
• врожденные деформации.

Благодаря выполнению этой операции удается избавить больного от следующих проявлений заболевания:

• стойкий болевой синдром и невозможность устранения болей обезболивающими препаратами;
• продолжительное ограничение двигательных функций сустава.

Артродез голеностопного сустава не может выполняться в следующих клинических случаях:

• подростковый возраст;
• выраженный остеопороз;
• инфекционные процессы на коже в области сустава;
• нетуберкулезные свищи в суставе;
• тотальный аваскулярный некроз таранной кости;
• тяжелое состояние пациента.

Эта разновидность операции не может рассматриваться как методика фиксации именно голеностопного сустава, так она обеспечивает неподвижность сразу трех суставов (таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного). Однако во многих руководствах по травматологии трехсуставный артродез рассматривается наряду с другими артродезами из-за того, что итог этого вмешательства также направлен на достаточную стабилизацию функций стопы. Обычно эта методика применяется для устранения врожденных и паралитических деформаций.

Трехсуставный артродез проводится в положении больного на спине, а обезболивание выполняется при помощи наркоза. Хирург делает разрез, который начинается позади наружной лодыжки и заканчивается на уровне второй клиновидной кости. После разделения подлежащих тканей и рассечения фасции выполняется резекция суставных концов и удаление суставного хряща. Далее хирург проверяет правильность положения костей стопы после резекции и выполняет зарубки на соприкасающихся поверхностях. Оставшееся свободное пространство заполняется мелкими имплантатами, получаемыми из удаленных участков. После ушивания раны на стопу накладывается гипс.

Этот метод артродеза выполняется при помощи компрессионных или компрессионно-дистракционных аппаратов Гришина или Илизарова. Эти приспособления позволяют обеспечивать надежную фиксацию, сокращать объем травматизации тканей и сроки образования костной мозоли.

Компрессионный артродез проводится в положении больного на спине. Обезболивание вмешательства обеспечивается общим наркозом. Хирург вскрывает голеностопный сустав по его передней поверхности, резецирует суставные части костей, удаляет хрящи и ставит зарубки на сопоставляемых концах. Для фиксации через большеберцовую и кости стопы проводятся спицы, выполняется монтаж аппарата. Правильность положения и фиксации стопы осуществляется при помощи рентгеноборудования.

После операции компрессию увеличивают на 1 мм за 7-10 дней. Ходьба с костылями разрешается со второго дня, а полная опора на ногу – со второй недели.

Эта операция выполняется при помощи артроскопа через несколько небольших разрезов. Эндоскопическая методика позволяет существенно сокращать травматизацию тканей, период восстановления и риск развития послеоперационных осложнений. Вмешательство может обезболиваться при помощи общего наркоза или спинальной анестезии. Доступ к суставу определяется клиническим случаем, но обычно проводится передненаружный разрез.

На начальном этапе операции врач удаляет гиалиновый хрящ и прилегающие к нему суставные части костей. Далее стопу устанавливают в нейтральное положение и приступают к фиксации костей 2 (иногда 3) винтами. Первый винт обеспечивает сопоставление таранной и большеберцовой костей, а второй фиксирует таранную кость с малоберцовой. Перед установкой винтов выполняется чрескожное введение спиц, по которым потом под контролем рентгеноборудования проводятся компрессионные винты.

После завершения операции на разрезы накладывают единичные швы. Операционные раны закрывают асептическими повязками и обеспечивают иммобилизацию ноги задней гипсовой или пластиковой лонгеткой или ортезом.

После артродеза голеностопного сустава могут возникать следующие осложнения:

• гематомы и кровотечения;
• инфекционные осложнения (нагноение послеоперационной раны и близлежащих тканей);
• тромбоэмболия;
• флеботромбоз;
• некроз окружающих тканей;
• нарушение чувствительности;
• изменения походки и хромота.

Инвалидность после проведения артродеза голеностопного сустава наступает крайне редко.

После операции пациент обязательно должен сообщить врачу о появлении следующих симптомов:

• повышение температуры;
• интенсивная боль;
• присутствие онемения или покалывания;
• нарастание отека;
• посинение ноги или возникновение бурых пятен;
• возникновение одышки, тошноты и рвоты.

После операции для устранения болей пациенту назначаются анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Для профилактики гнойных осложнений назначаются антибиотики (цефотаксим, кларитромицин и др.).

В первые дни после операции больной соблюдает постельный режим, во время которого нога должна находиться выше уровня сердца. После этого ногу во время положения сидя рекомендуется приподнимать на уровень стула.

В первые два месяца после операции опора на сустав всем весом запрещается. Нагрузка должна увеличиваться постепенно, а полный нагрузочный вес может осуществляться примерно через 11 недель после артродеза. Для обеспечения этого условия больному следует пользоваться костылями примерно на протяжении 3 месяцев.

Наложенный после вмешательства гипс должен оставаться сухим. Через 14 дней после операции его заменяют на другой и после удаления выполняют снятие швов. Спустя 2,5 месяца второй гипс заменяют с выполнением рентгенографии. Через 3,5 месяца под местным обезболиванием могут удаляться винты и другие металлические приспособления.

После проведения артродеза голеностопного сустава пациент остается нетрудоспособным на протяжении 4-4,5 месяцев. Вождение автомобиля после таких операций разрешается через 14-16 недель.

Через 8-12 недель после операции во время замены гипса выполняется повторная рентгенография и при ее удовлетворительных результатах пациенту рекомендуется курс реабилитации. Самой важной частью восстановления после такой операции является лечебная физкультура. Комплекс упражнений на разных этапах восстановления рекомендуется врачом. Пациент должен помнить о том, что нагрузка на прооперированную ногу должна увеличиваться постепенно, а форсирование событий может только навредить процессу восстановления.

Кроме лечебной физкультуры рекомендуется проведение курсов массажа. Вначале эта процедура должна выполняться специалистом, а впоследствии пациент может обучиться технике проведения массажа и делать его самостоятельно.

Ускорить процесс заживления тканей и восстановления после артродеза голеностопного сустава могут физиотерапевтические процедуры:

Общий срок лечения и реабилитации после артродеза голеностопного сустава составляет не менее 6-8 месяцев. Обычно полное восстановление происходит спустя 15-18 месяцев.

Подобные операции выполняются в отделении ортопедии, реже – в общей хирургии. В восстановительном периоде рекомендуется лечение у врача-физиотерапевта, массажиста, специалиста по лечебной физкультуре.

Артродез голеностопного сустава – хирургическая операция, которая выполняется при тяжелых нарушениях функций сустава и направляется на его полное обездвиживание. Сопоставление костей при этом вмешательстве выполняется при помощи металлических штифтов и других приспособлений. Эта методика позволяет восстанавливать двигательные функции ноги за счет компенсации, создаваемой соседними суставами работы и добиваться устранения постоянных болей, возможного развития деформаций стопы.

Медицинская анимация о том, как проводят артродез (англ. яз.):

Источники

1. Вечерская, Ирина 100 рецептов при болезнях суставов. Вкусно, полезно, душевно, целебно / Ирина Вечерская. – М. : Центрполиграф, 2014. – 160 c.
2. Боль в области коленного и плечевого суставов. Алгоритмы дифференциальной диагностики / И. В. Меньшикова и др. – М. : Медпрактика-М, 2011. – 144 c.
3. Урогенитальный реактивный артрит. – М. : Бином, 2014. – 128 c.
4. Б. Стерджон Артриты у лошадей / Б. Стерджон. – М. : Аквариум-Принт, 2007. – 126 c.

Оцените статью: