Эндопротезирование тазобедренного сустава история болезни

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: "эндопротезирование тазобедренного сустава история болезни" с детальными комментариями и методологией лечения и профилактики.

Жалобы на момент поступления:

Жалобы на боль в области правого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, как активно, так и пассивно. Невозможность опереться на ногу.

Жалобы на момент курации:

Жалобы на вынужденное положение, боль в области правого тазобедренного сустава при движении и пальпации.

Со слов больной травма произошла в быту 19.09.2014 в 3 часа ночи вследствие прямой травмы: падения на бедро на скользком полу ванной комнаты в темноте. Сознание не теряла. Головной боли и рвоты не было. Алкогольное и наркотическое опьянение отрицает. После травмы с помощью сына добралась до кровати и уснула до утра. Утром почувствовала неспособность самостоятельно встать с постели, при попытках встать с помощью сына, костылей испытывала сильную нестерпимую боль. Был вызван участковый врач терапевт. 22.09.2014 осмотрена терапевтом на дому, оформлено направление на госпитализацию. 24.09.2014 бригадой СМП, при обеспечении адекватного обезболивания и транспортной иммобилизации, доставлена в стационар города Еманжилинска (перерыв в оказании квалифицированной медицинской помощи в 6 дней с момента травмы до госпитализиции объясняется выходными днями участкового терапевта 20 и 21 сентября и условиями работы бригад транспортировки СМП). Проведено обследование: рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции, принято решение о направлении на лечение в ГБУЗ ЧОКБ №1. Наложен гипсовый дератационный сапожок. 29.09.2014 бригадой СМП доставлена в ЧОКБ, госпитализирована в отделение травматологии.

Видео (кликните для воспроизведения).

Родилась 5.05.1963 года в городе Челябинске. Росла и развивалась соответственно возрасту. Условия жизни удовлетворительные, питание полноценное.

Операции: аппендэктомия 1990г. В феврале 2014 перенесла тупую травму левого глаза.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, грипп.

Туберкулез, гепатиты, ВИЧ, ИППП, СД отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными больными не была.

Акушерский анамнез: 3 аборта, 2 родов. 2 детей.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков) отрицает.

Имеет высшее образование, пенсионер. Экспертный анамнез: в листе нетрудоспособности не нуждается.

Состояние больной тяжелое. Положение вынужденное (горизонтальное, лежа в кровати на спине). Биологический возраст соответствует паспортному. Сознание ясное, на вопросы больная реагирует адекватно, речь четкая, правильная. Выражение лица спокойное. Рост 168 см, вес 70 кг, нормастенического телосложения, нормального питания. Видимые слизистые и конъюктивы нормальной окраски светло-розовые, удовлетворительной влажности. Кожа нормальной окраски, удовлетворительной влажности. Патологической сыпи, кровоизлияний, следов расчесов, пролежней нет. Эластичность кожи снижена, волосы и ногти без патологических изменений. Подкожная клетчатка развита слабо.

Лимфатическая система: Подчелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаянны с подлежащими тканями. Щитовидная железа безболезненна, при наружном осмотре не видна.

Костно-мышечная система: Развита умеренно, соответственно возрасту и полу, безболезненная при пальпации, за исключением места травмы. Мышечная сила не снижена, фибрилярных подергиваний нет. Суставы обычной конфигурации, объем пассивных и активных движений сохранен в полном объеме, за исключением области травмы.

Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания с частотой 17 в минуту. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, смешанного типа. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки хорошо выражены, безболезненны при пальпации.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. В области бифуркации трахеи – бронхиальное дыхание. Патологических хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.

Пищеварительная система: При осмотре полости рта состояние зубов удовлетворительное. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Небо чистое, миндалины без особенностей. Кариозных зубов нет.

Живот нормальной формы, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания. Следов расчесов, сыпи, участков гипер- и депигментации, венозного рисунка, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Видео (кликните для воспроизведения).

При глубокой скользящей методической пальпации живота по Образцову-Стражеско в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см, в виде гладкого, эластичного цилиндра, толщиной 1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. В правой паховой области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра, толщиной 2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Остальные участки (восходящим, нисходящий отдел кишечника, поперечно-ободочную кишку), селезенку пропальпировать не удалось.

Больная не отмечает расстройств стула (поносы, метеоризм). Печень не выступает из-под края реберной, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 11-10-9 см.

Сердечно-сосудистая система: При визуальном осмотре предсердечной области сердечный горб не обнаружен. Видимой пульсации в области сердца, подложечной области, яремной ямки не выявляется.

Патологических тонов не выявлено. Шумы сердца отсутствуют.

Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, среднего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление: систолическое – 120 мм. рт. ст.; диастолическое – 80 мм. рт. ст. Пульсовое давление -30 мм. рт. ст.

Мочеполовая система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненно, свободно. Дневной диурез преобладает над ночным. Суточный диурез в норме.

Читайте так же:  Контрактура локтевого сустава после перелома лечение

При осмотре кожные покровы нижних конечностей равномерно окрашены.

Положение поврежденной ноги вынужденное, положительный симптом прилипшей пятки. Положение здоровой ноги активное.

При легком надавливании определяется локальная болезненность, костная крепитация в месте поражения, поверхностная чувствительность на обеих нижних конечностях сохранена. Пульс в пахах, подколенной ямке, на стопе симметричный.

Нарушены взаимоотношения костных образований в тазобедренном суставе:

– линия Шемахера пересекает срединную линию тела ниже пупка

– линия Рознера-Нелатона определяется ниже большого вертела

– уменьшение горизонтального катета треугольника Бриана.

Оси нижних конечностей симметричны.

При пальпации (поколачивание по оси конечности) определяется глубокая болезненность положительный симптом осевой нагрузки.

При аускультации области повреждения выявляется значительное притупление звука в сравнении со здоровой стороной.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением правого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, значительно уменьшенном объеме.

Эндопротезирование тазобедренного сустава история болезни

1. Ф.И.О.: ________________
2. Дата рождения, возраст: 26.01.1950 г.р., 63 года
3. Национальность: белорус
4. Пол: мужской
5. Место работы: пенсионер
6. Место жительства: _______________
7. Дата поступления: 18.03.13
8. Кем направлен: _________________

При поступлении предъявлял жалобы на боль в левом тазобедренном суставе; ограничение движения в левом тазобедренном суставе, чувство покалывания в левом бедре, хромоту.

Родился в срок, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли, артрит, подагра. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

В 2008 году после падения появились боли, дискомфорт, в области левого тазобедренно-го сустава, усиливающиеся при длительной ходьбе и умеренной физической нагрузке. Неод-нократно получал консервативное лечение. 14.05.2008 был поставлен в очередь по эндопроте-зированию тазобедренного сустава. 18.03.13 был направлен на плановое оперативное лечение в травматологическое отделение ______________
21.03.13 в 11:45 -13:55 была проведена операция: тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
В настоящее время пациент продолжает лечение.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Гиперсте-нический тип конституции.
Кожный покров: обычной окраски, чистый, сухой. Тургор сохранен.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Отеки на ле-вой нижней конечности.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные – не увеличены.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

Дыхание через нос свободное, ритмичное, частота дыхательных движений 16 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное с обеих сторон, проводится по всем полям, хрипов нет.
Пульс 78 ударов в мин., ритмичный. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.
Тоны сердца: ритмичные, приглушены, шумов нет.
Язык: влажный, налётом не обложен. Миндалины и дужки не гиперемированы.
Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень: не увеличена.
Стул: ежедневный, обычный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

STATUS LOCALIS
Положение пациента вынужденное. Движения в левом тазобедренном суставе огра-ничены, болезненны.
В области левого тазобедренного сустава повязка сухая, чистая, лежит хорошо. При пальпации легкая болезненность в области послеоперационной раны.
Отёков нижних конечностей нет. Кожа бедра не гиперемирована. Пульс на пальцах стопы сохранён. Движения и чувствительность в пальцах стопы не нарушены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациента (боль в левом тазобедренном суставе; ограничение дви-жения в левом тазобедренном суставе, чувство покалывания в левом бедре, хромоту); анамне-за настоящего заболевания (В 2008 году после падения появились боли, дискомфорт, в обла-сти левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при длительной ходьбе и умеренной фи-зической нагрузке. Неоднократно получал консервативное лечение.); клинического осмотра (движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны; сгиба-ние/разгибание 60/0/0, отведение/приведение 0/0/5.), можно поставить предварительный диа-гноз: Левосторонний коксартроз III степени. Комбинированная контрактура левого тазо-бедренного сустава. Состояние после ТЭТС.

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести обследование по следу-ющему плану:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин)
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. Кровь на RW
7. Группа крови, резус фактор
8. Rtg-грамма левого тазобедренного сустава в двух проекциях

Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови от 30.03.13г.
Hb -127 г/л
Эритроциты – 3,1х1012 /л
Лейкоциты – 9,6х109/л
Эозинофилы – 1%
Палочкоядерные – 2%
Сегменты – 90%
Лимфоциты – 6%
Моноциты – 1%
СОЭ – 33 мм/ч

2. Биохимический анализ крови от 30.03.13:
Билирубин общ.  12.9 ммоль/л
Билирубин прямой  4.2 ммоль/л
Общий белок  49 г/л
Мочевина  8,4 ммоль/л
Глюкоза  7,5 ммоль/л
Креатинин – 0,105 ммоль/л
3. Коагулограмма от 21.03.13:
АЧТВ  26
Протромбиновый индекс  0.96
Фибриноген А 4.0 г/л
4. ЭКГ от 30.03.13 г.
Синусовый ритм. ЧСС – 73 уд.в мин. Горизонтальная ЭОС.
5. Кровь на RW от 21.03.13г. – отриц.
6. Изосерологическое исследование крови от 21.03.13:
Гр. крови: A(II), Rh -.
7. Rtg-гр. левого тазобедренного сустава от 19.03.13
Резкое не равномерное сужение суставной щели в левом тазобедренном суставе. Дефор-мации головки бедра, костные разрастания на краях суставного хряща, разрежение костных тканей.
Заключение: левосторонний коксартроз 3 ст.

Rtg-гр. от 21.03.13
Состояние после ТЭТС, стояние удовлетворительное.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (боль в левом тазобедренном суставе; ограничение дви-жения в левом тазобедренном суставе, чувство покалывания в левом бедре, хромоту); анамне-за настоящего заболевания; клинического осмотра (движения в лвом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны; сгибание/разгибание 60/0/0, отведение/приведение 0/0/5.), данных лабораторных и инструментальных методов обследования (Rg: Резкое не равномерное сужение суставной щели в левом тазобедренном суставе. Деформации головки бедра, костные разрастания на краях суставного хряща, разрежение костных тканей. Заключение: Левосторонний коксартроз 3 ст.) можно поставить диагноз: Левосторонний коксартроз 3 ст.

Читайте так же:  Влияние хламидиоза на суставы

Второй этап восстановительной программы (вторая-третья недели после хирургического вмешательства) преследует своей целью вернуть подвижность, поспособствовать реинтеграции нервно-мышечного управления и восстановлению локальной мышечной выносливости. По-прежнему продолжается электролечение, назначаются сеансы массажа, водные процедуры, осуществляется электростимуляция мышц. Физические упражнения проводятся с различными режимами мышечного сокращения.

Дальнейшее лечение больной продолжает в амбулаторных условиях. Последующие два месяца он, соблюдая все полученные ранее рекомендации по режиму, занимается на специ-альных тренажёрных аппаратах, способствующих улучшению силовых качеств проопериро-ванной конечности, увеличению объёма движений в тазобедренном суставе и улучшению кровоснабжения.

По истечении трёх месяцев после проведения реваскуляризирующей остеотомии паци-ент получает возможность передвигаться самостоятельно, без использования дополнительных средств опоры. При этом он должен продолжать свои ранее начатые тренировки и под кон-тролем врача получать медикаментозную терапию, направленную на восстановление повре-ждённых компонентов тазобедренного сустава.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ПАЦИЕНТА
Данному пациенту ввиду наличия у него левостороннего коксартроза 3 ст., жалоб на то, что боли в левом тазобедренном суставе стали постоянными, появилось ограничение подвиж-ности в левом тазобедренном суставе, хромота; неэффектиность консервативного лечения, показано тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Премедикация:
а.) В 2200 Sol. Dibazoli 0,5% – 2,0 ml в/м
б.) За 30/ до операции:
Sol. Atropini 0,1% – 1,0 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml в/м
Анестезия:
Место пункции – Sol. Lidocaini 0,5% – 4,0 ml
В субарахноидальное пространство – Sol. Bupivacaini 0,5% – 4,0 ml.

Операция от 21.03.13 в 11:45 -13:55
Тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
Под спинномозговой анестезией произведен разрез в верхней трети левого бедра. Артротомия, костотомия шейки левого бедра, удаление головки. Обработка впадины, установлена чашка тетфит диметр 52 с вкладышем. Обработка бедра – установка ножки номер 4, головки диаметр 28. Протез вправлен. Рентген контроль. Гемостаз, промывание антисептиком. Дренирование, послойное ушивание раны, на рану асептическая повязка.
Рентгенограмма после операции от 21.03.13 Заключение: состояние после ТЭТС слева.

Консервативное лечение
14.03.13. Назначения:
– Режим палатный,
– Sol. Tramadoli 5% – 2,0 ml в/м 3 раза в день – Анальгетик, для снятия болевого син-дрома
– Кеторолак 1,0-3 раза в день в/м – НПВС, для снятия болевого синдрома.
– Сefepini – 2,0 × 2 раза в день в/в– Антибиотик, для профилактики инфицирования ра-ны.
– Fragmini н/н 1 раз в день – антикоагулянт, для профилактики тромбоэмболических осложнений.
– Etamzylati 2,0 – 3 раза в день в/в – гемостатическое средство, для профилактики и оста-новки кровотечений:
– S.Amicacyni 1,0 + физ.р-р 0,9% – 400,0 вв кап. – Антибиотик группы аминогликозидов III поколения.
– S.Rheopolyglucini 400,0 + физ.р-р 0,9% – 400,0 в/в кап. – Плазмозамещающее средство, для улучшения капиллярного кровотока и восполнения ОЦК.
– Р-р глюкозы 10% – 400,0 + KCL 4% – 400,0+ MgSO4 25% – 5,0 + 10ед. инсулина в/в кап. – с целью восполнения ОЦК.

Дневник наблюдений за больным
Дата Содержание дневника Назначения
05.04.13 Жалобы на умеренную болезненность в области после-операционной раны, ограничение двигательной активности.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Температура тела – 36,60. Левое бедро без отеков. Язык влажный, налётом не обложен. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 74 уд/мин. AД – 130/80 мм рт.ст.. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул был. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Повязка сухая, лежит хорошо. – Кеторолак 1,0-3 раза в день в/м
– Перевязка.
08.04.13 Жалобы на ограничение двигательной активности. Боли при вставании в области левого тазобедренного сустава.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Отёков нет. Температура тела – 36,60. Язык влажный, налётом не обложен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 68 уд/мин. AД – 130/80 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Повязка сухая, лежит хорошо. – Кеторолак 1,0-3 раза в день в/м
– Перевязка.

1. Никольский М.А. Схема написания истории болезни по травматологии и орто-педии студентами 5-го курса лечебного факультета, Витебск, 1985. С. 3-11.
2. Диваков М.Г. Курс лекций по травмотологии, ортопедии и военно-полевой хи-рургии. Витебск, ВГМУ, 2001 г.
3. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация боль-ных с повреждением опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1983. С. 237-247.

Эндопротезирование тазобедренного сустава история болезни

Больной К. 46 лет. 1961 гр.

Диагноз – Хронический остеомиелит проксимального отдела правой бедренной кости с наличием инфицированного, нестабильного эндопротеза «Эскулап» правого тазобедренного сустава, функционирующий свищ. Хронический остеомиелит проксимального отдела левой бедренной кости с наличием стабильного, инфицированного эндопротеза «Эскулап» левого тазобедренного сустава, функционирующий свищ.

История настоящего заболевания – считает себя больным с 2003 года, когда впервые стал отмечать появление болей в коленных и тазобедренных суставах. Наблюдался и лечился по месту жительства. В 2003 году дважды госпитализировался в гор . б ольницу по месту жительства с диагнозом – гнойный коксит слева, первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов. Двухсторонний коксартроз 2 ст. Полинейропатия верхних и нижних конечностей, преимущественно сенсорная форма. Выполнена пункция левого тазобедренного сустава – в посеве протей. В посеве кала яйца описторхов . После проведения курса АБ терапии состояние больного улучшилось. Боли и ограничение движений тазобедренных суставах постепенно усиливались (больше слева) перешел на ходьбу с помощью костылей. 22.04.2004г в гор . б ольнице выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава бесцементным протезом «Эскулап». Послеоперационный период осложнился нагноением раны с формированием свищей. 14.10.2004г в том же стационаре по поводу асептического некроза головки правой бедренной кости выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом «Эскулап». Послеоперационный период осложнился нагноением раны с формированием свища.

Читайте так же:  Осколочный перелом локтевого сустава

3.Х 1 .2004г без видимой причины произошел вывих правого эндопротеза .

10.Х 1 .2004г выполнено реэндопротезирование вертлужного компонента правого тазобедренного сустава цементной чашкой № 56 с костной аутопластикой дна с противопротрузионной сеткой.

Свищи не закрылись, но боли несколько уменьшились. По месту жительства многократно проводилась консервативная терапия направленная на купирование воспалительного процесса в области эндопротезированных суставов. Ходил с помощью тросточки. Боли в правом тазобедренном суставе постепенно усилились, больной перешел на ходьбу с костылями. Больной консультирован в 14 отд. ЦВГ Маловичко В.В. – диагностировано наличие хронического остеомиелита проксимального отдела правой бедренной кости с наличием нестабильного, инфицированного эндопротеза предложено оперативное лечение. 15.Х 1 .2007г. пациент госпитализирован в 14 отд. ЦВГ.

Больной в отделении полностью кл . рентгенологически обследован. На фистулограмме правого тазобедренного сустава контрастное вещество проникает к вывихнутой чашке эндопротеза и заходит в вертлужную впадину. Также контраст проникает в костномозговой канал бедренной кости вдоль ножки протеза и выходит в мягкие ткани бедра через 2 отверстия (некрозы бедренной кости, развившиеся после реэндопротезирования с использованием костного цемента). Контрастное вещество введенное в свищевой ход в области левого тазобедренного сустава окутывает большой вертел бедренной кости, эндопротез стабилен.

Оперирован 21.Х 1 .2007г. – выполнено удаление нестабильного, инфицированного эндопротеза «Эскулап» из правого тазобедренного сустава. Фистулсеквестрнекрэктомия проксимального отдела бедренной кости, кстномозгового канала и вертлужной впадины. Дренирование.

В послеоперационном периоде проведен курс адекватной АБ терапии (в посеве операционного материала обнаружена синегнойная палочка, салмонелла и пептостретококк ). Операционная рана и костномозговой канал длительно промывались растворами антисептиков включая озонированный физ. раствор. О рана зажила первичным натяжением. Воспалительный процесс купирован. Свищ в области левого тб сустава закрылся. Дренаж удален на 12 день. Больной 25 дней соблюдал постельный режим с отведением оперированной ноги на плоскости постели под угол в 45 градусов, занимался ЛФК. Кл . р ентгенологически у пациента сформировался опорный неоартроз в правом тазобедренном суставе. На 30 день пациент активизирован, обучен ходьбе с помощью костылей в обуви с набойкой на подошве высотой 3 см. На момент выписки свободно передвигается с помощью костылей, полностью себя обслуживает.

Общая характеристика и клинические проявления гонартроза II степени, порядок постановки диагноза на основании результатов рентгенографии и необходимых анализов. Принципы и этапы формирования схемы лечения, составление прогноза на выздоровление и жизнь.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в правом тазобедренном и коленном суставе, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки. На утреннюю скованность в правом коленном и тазобедренном суставе. Боли тянущего характера периодически возникают в покое.

Считает себя больным 15 лет, когда впервые начал замечать незначительную скованность в левом тазобедренном суставе. Затем присоединилась боль при движении и утренняя скованность. В 2010 году была проведена операция «тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава». В 2011 году начали возникать боли в правом тазобедренном и коленном суставе, скованность движений.

Родился и вырос в городе Львов, росс и развивался в соответствии с возрастом, учился хорошо.

Работать начал в 17 лет.

Семейный и аллергологический анамнез не отягощен.

Выкуривает пачку сигарет в день, пьет алкоголь по праздникам.

Болеет ХОБЛ и АГ.

Обще состояние удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует возрасту, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, рост 165 см., вес 67 кг. Кожные покровы обычной окраски, в проекции левого локтевого сустава отек, влажность обычная, тургор сохранен, изъязвлений, сыпи, пигментации и депигментации нет. Видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц сохранены, болезненность при пальпации в левом локтевом суставе. Кости без деформаций, при пальпации и поколачивании безболезненные, симптом «барабанных палочек» отрицательный. Левый локтевой сустав увеличен в объеме, отечен, болезненый при пальпации, местная температура кожи над ним в незначительно повышена. Активные движения в суставах не в полном объеме, болезненные, хруста нет. Форма головы обычная, череп без деформаций. Экзо- и энофтальма нет. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. На губах герпетических высыпаний нет. Температура тела 36.7С.

5. Дыхательная система

Осмотр: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки – нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания – смешанный, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.

Читайте так же:  Переработанная кровь в суставы укол

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено.

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Осмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, обычной силы, не разлитой.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=72 в мин. Шумов нет.

При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

Артериальный пульс на лучевых артериях двух рук симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы частотой 72 /мин. Артериальное давление – 130/80 мм. рт. ст.

7. Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен обычной окраски. Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненый. Свободной жидкости брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации кишечника патологии не выявлено. Печень и селезенка не пальпируется.

8. Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости нет. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Внешний осмотр наружных половых органов не проводился.

Положение тела активное. Правый коленный и тазобедренный сустав отечен, увеличены в объеме, незначительная деформация тазобедренного и коленного сустава. Кожные покровы обычной окраски. Пальпация суставов незначительно болезненна во всех отделах. Патологической подвижности нет. Движения в суставе резко ограничены из-за контрактуры. Вегето-сосудистых расстройств нет.

В области левого тазобедренного сустава старый рубец.

Эндопротезирование тазобедренного сустава история болезни

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. Кафедрой:
Преподаватель:

История болезни
Ф.И.О:
Диагноз заболевания: Двусторонний коксартроз III ст.

Витебск, 2013
Паспортные данные
Ф.И.О.
Возраст:
Дата, час, минуты поступления в ВОКБ:
Пол: мужской
Место постоянногожительства:
Национальность: белорус
Профессия: пенсионер
Место работы: не работает
Кем направлен: ТМО “Кард”

Жалобы пациента
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них.

Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Проживает с женой. Изперенесенных заболеваний больной отмечает ОРВИ, простудные. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Аппендэктомия в 1980г. Со слов больного переливаний крови не производилось. Аллергоанамнез не отягощен.

Начало и течение заболевания
Считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались,появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах. При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний коксартроз III ст. По заключению МРЭК инвалид I группы. Ходить начал на костылях в 2008г. Медикаментозную поддержку не проводил. Был госпитализирован в плановом порядке для проведения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

Локальный статус на день курации
Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны.Кожный покров бледно-розовый, лимфатические сосуды и венозная сеть не видны, отеков нет. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.

Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когдавпервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры.

Чтобы читать весь документ, зарегистрируйся.

История болезни
Закрытый перелом шейки правой бедренной кости

Клинический диагноз: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости.

Куратор – студент группы

Профессия – программист ЭВМ

Дата травмы: Поступил: в экстренном порядке Травма: бытовая.

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на сильные боли в области тазобедренного сустава, неопорность на правую ногу, слабость, головокружение. Движения в правом тазобедренном суставе уменьшены в значительном обьеме и резко болезненны.

Со слов больного травму получила 10.10.06.г. в 16:00, когда, при возникновении головокружении, упала на правое бедро, самостоятельно подняться не смогла, ощутила помутнение сознания, тошноты, рвоты не было. Появились нестерпимые боли в области правого тазобедренного сустава, движение в суставе было ограничено. Была вызвана скорая помощь – проводилось обезболивание. СМП было проведено обезболивание и транспортная иммобилизация и доставлена в приемное отделение ГГВВ №1 в 18:00 16.10.06.г.

Второй ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Условия жизни удовлетворительные, питание полноценное, разнообразное. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний – холецистоэктомия в 2002 году.

Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, аллергические реакции отрицает.

Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, адекватен, положение вынужденное (лежа). Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический.

Рост – 152 см, вес – 56 кг, окружность груди при спокойном дыхании 71 см, при глубоком вдохе – 83 см, при глубоком выдохе – 75 см.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы физиологической окраски, тургор кожи в норме. Подкожная клетчатка слабого развития.

Рубец от холецистоэктомии.

Слизистые чистые, физиологической окраски. Лимфоузлы безболезненны, не пальпируются.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

Читайте так же:  Выпадение мениска коленного сустава симптомы и лечение

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

верхняя граница легких

На 4 см выше ключицы

На уровне VII шейного позвонка

нижняя граница легких

по окологрудинной линии

по срединно-ключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

ширина полей Кренига

дыхательная экскурсия нижнего края легких

по задней подмышечной линии

При аускультации в симметричных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено. Шум трения плевры не слышен.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.

Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120 и 70 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина – 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II – у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Границы относительной сердечной тупости: справа – на 0,5 см латеральнее от правого края грудины, слева – на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху – 3 ребро; абсолютной сердечной тупости: справа – левый край грудины, слева – на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху – 4 ребро. Поперечник относительной сердечной тупости – 10-11 см, ширина абсолютной сердечной тупости – 4-5 см, ширина сосудистого пучка – 5-6 см.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул не изменен.

Язык бледно-розовый, влажный, с набольшим белым налетом. Сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо, зев бледно-розовые, чистые, не отечные, без изъязвлений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали не проявляются. Перкуторный звук – тимпанический, жидкости в брюшной полости не обнаружено.

В правой подвздошной области – рубец после аппендектомии. По белой линии живота – рубец после средне-срединной лапаротомии.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации – живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Менделя отрицательный.

Размеры печени по Курлову: 12, 11, 9 см. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, френикус-симптом – отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер – 8 см, поперечный – 4 см.

Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.

Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.

Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловатые образования отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Сознание ясное, поведение адекватное, со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

Положение вынужденное (лежа) .

Измерение осей конечностей. Оси верхних конечностей, как правой, так и левой руки, — в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости).

Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.

Пальпация. Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуаций, крепитаций не выявлено.

При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) — в норме.

При пальпации тазобедренного сустава слева большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона.

Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Двигательная функция пострадавшей конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Аускультация. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

Ограничения подвижности левого тазобедренного сустава.

Измерение длины верхней конечности и ее сегментов

Источники

  1. Болезни суставов. Лучшие методы лечения. – М. : Вектор, 2010. – 128 c.
  2. Ильин, Д. П. Болезни суставов и спины в пожилом возрасте / Д. П. Ильин. – М. : Вектор, 2011. – 128 c.
  3. Татьяна, Абрамова und Сергей Абрамов Нейроиммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом: моногр. / Татьяна Абрамова und Сергей Абрамов. – М. : Palmarium Academic Publishing, 2012. – 220 c.
Изображение - Эндопротезирование тазобедренного сустава история болезни 2569556
Автор статьи: Инна Дробыш

Позвольте представиться. Меня зовут Инна. Я уже более 7 лет работаю медицинской сестрой в ревматологическом центре. Я считаю, что в настоящее время являюсь профессионалом в своей области и хочу научить всех посетителей сайта решать сложные и не очень задачи. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в удобном виде всю необходимую информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 5 проголосовавших: 2

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here