Исследование височно нижнечелюстного сустава

Специальные методы обследования больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава

Рентгенологические и графические методы исследования. Аксиография, электромиография, реоартрография, фоноартрография. Артикуляторы и их применение для диагностики и устранения нарушений окклюзии

Рентгенологические методы исследования

Большое значение в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава придается рентгенологическим методам исследования.

Обзорная рентгенограмма, ортопантомография дают лишь общее представление о височно-нижнечелюстном суставе ввиду проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и мозгового черепа (скуловой дуги, пирамиды височной кости, позвонков и т.д.). Однако этот метод исследования дает возможность распознавания ряда заболеваний (вывихи, подвывихи, артрозы, переломы суставного отростка и др.).

Всем без исключения независимо от одностороннего или двустороннего поражения височно-нижнечелюстного сустава необходимо производить рентгенографию обоих суставов в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте (укладка по Шуллеру). Это диктуется тем, что нередко больные жалуются на один сустав, а патологию выявляют в другом.

Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти.

Информативность томографии височно-нижнечелюстного сустава в сагиттальной проекции в норме:

• При смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии головки нижней челюсти занимают центральное положение в суставных ямках.

• Контуры суставных поверхностей не изменены.

• Суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах симметрична справа и слева.

• Средние размеры суставной щели (мм): в переднем отделе – 2,2±0,5;в верхнем отделе – 3,5±0,4; в заднем отделе – 3,7±0,3.

В сагиттальной проекции при открытом рте:

• Головки нижней челюсти располагаются против нижней трети суставных ямок или у вершин суставных бугорков.

В боковой проекции:

• Измеряют ширину отдельных участков суставной щели по методике И.И. Ужумецкене: оценивают размеры и симметричность головок нижней челюсти, высоту и наклон заднего ската суставных бугорков, амплитуду смещения головок нижней челюсти при переходе из положения центральной окклюзии в положение открытого рта, их размеры и симметричность.

При изучении движения головки нижней челюсти применяют также рентгенокинематографию, позволяющую оценить движения головки нижней челюсти. Для усиления яркости свечения рентгеновского экрана используют электронно-оптический преобразователь. Съемку производят видеокамерой. Во время исследования больной производит движения нижней челюстью.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии.

Компьютерная томография (КТ) позволяет с высокой степенью достоверности оценивать взаимоотношения элементов сустава, костной патологии головки нижней челюсти и височной кости.

Графические методы исследования

К графическим методам исследования функции зубочелюстной системы относят:

• запись динамических движений челюсти;

• миографию (механографию, электромиографию);

Для регистрации движений нижней челюсти используют внутриротовое устройство (функциограф, рис. 1-1), состоящий из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего), располагающихся на горизонтальной пластинке верхней челюсти.

Рис. 1-1. Схематическое изображение приспособления для внутриротовой записи движения нижней челюсти

Рис. 1-2. Функциограмма: а,б,в – соответствующее разобщение в 5, 12, 20 мм; 1 – движения вправо; 2 – движение влево

Функциографию применяют на этапах определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При этом штифт для записи фиксируют либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадку – на противоположной челюсти. В результате применения функциографа получают функциограмму (рис. 1-2).

В норме: правая сторона идентична левой, траектории перемещения штифта ровные.

Вершина угла соответствует центральному положению челюстей, правая его сторона – движению челюсти влево, левая – движению вправо; при движении вперед штифт записывает путь от вершины угла назад.

С помощью этого метода возможны изучение функции височно-нижнечелюстного сустава, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава, жевательных мышц и определить, симметричны ли движения нижней челюсти вправо и влево, имеется ли ограничение движений в одну или обе стороны.

Вершина готического угла – центральное положение, расстояние между вершиной угла и центральной окклюзией 0-2 мм (норма).

Аксиография – внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяет записывать траекторию перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти. Обследование проводят с помощью аксиографа – прибора механического или электронного для проведения исследований и получения аксиограмм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 1-3).

Аксиографию используют:

• для определения функции височно-нижнечелюстного сустава;

• для диагностики внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава;

• в качестве дополнительного метода диагностики, если предварительное лечение суставных нарушений оказалось неэффективным;

• перед оперативными вмешательствами на челюстях, особенно в тех случаях, когда после него должно быть проведено ортодонтическое лечение.

Метод аксиографии позволяет:

• документировать исходное состояние зубочелюстно-лицевой системы;

• поставить диагноз до начала лечения;

• проводить динамическое наблюдение в процессе и после лечения;

• определить центральное соотношение челюстей.

Рис. 1-3. Схематическое изображение аксиографического исследования: 1 – траектория движения головки нижней челюсти; 2 – измерительная головка часового типа

Движения нижней челюсти на моделях воспроизводятся с помощью артикуляторов различной конструкции. Различают среднеанатомические, полурегулируемые, регулируемые, дуговые, бездуговые артикуляторы. Установка моделей между рамами артикулятора осуществляется с помощью лицевой дуги, когда модель верхнего зубного ряда ориентируется по отношению к шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава больного в пространстве между рамами артикулятора. Расстояние от суставных головок до зубных рядов и положение шарнирной оси в артикуляторе должны соответствовать друг другу. Лицевая дуга ориентируется на срединно-сагиттальную и окклю-зионную плоскости.

Изучение движения нижней челюсти с применением лицевой дуги и артикулятора позволяет провести планирование всех видов стоматологического лечения, выбор метода окклюзионной коррекции, изготовление всех видов конструкций, диагностическое сошлифовывание, определить центральное соотношение челюстей.

Исследование функционального состояния зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава бесконтактным способом позволяет получить достоверную и объективную информацию о функциональном состоянии элементов зубочелюстной системы в режиме реального времени с использованием методики автоматизированной обработки изображений, полученных при жевании тестового продукта с помощью видеокамеры.

Электромиография (ЭМГ) – объективный метод исследования нейромы-шечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы.

Различают 3 основных метода ЭМГ:

• интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладывают на кожу;

• локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов;

• стимуляционный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мышцы.

При анализе ЭМГ определяют следующие показатели:

• среднюю амплитуду биопотенциалов;

• количество жевательных движений в одном жевательном цикле;

• продолжительность одного жевательного цикла;

• время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения.

Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной мускулатуры.

Реоартрография. В патогенезе функциональных нарушений зубоче-люстной системы важную роль играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области.

В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную допплеровскую флюорометрию, биомикроскопию.

Держатель электродов для реографии височно-нижнечелюстного сустава состоит из базиса, изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех серебряных пластинок размером 55 мм, расстояние между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области сустава. Для фиксации электродов на коже лица используют липкую ленту. В качестве функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении центральной окклюзии в течение 30 с, а также динамическую нагрузку – жевание жевательной резинки в течение 2 мин. Динамику показателей реографии изучают до, во время и в различные сроки после нагрузки.

Реовазограммы на привычной и противоположной стороне жевания оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикротической волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротический и диастолический (ДС). Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастолический – венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови).

Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100 %, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25 %.

Фоноартрография – способ определения суставного шума, который наблюдается при внутрисуставных нарушениях: гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе.

При выслушивании височно-нижнечелюстного сустава стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите височно-нижнечелюстного сустава (излишек суставной жидкости). При артрозе височно-нижнечелюстного сустава суставные звуки связаны с деформацией суставных поверхностей.

В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки. При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2-3 раза, при артрозах височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.

Гнатодинамометрия, предусматривающая регистрацию усилий сжатия антагонирующих пар зубов передней группы до появления боли в области височно-нижнечелюстного сустава, позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и дифференцировать ее от проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Установлено, что при развитии дисфункции усилие сжатия в 2 раза уменьшается по сравнению с нормой и обычно составляет около 50 Н.

К дополнительным лабораторным методам исследования относят исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта и кожи лица, измерение температуры тела, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ плазмы крови на общий белок, глюкозу, проведение сиаловой и дифе-ниламиновой проб (при ревматизме). Биохимические методы исследования в ряде случаев позволяют уточнить генез заболевания (развернутый анализ крови, реакция Вассермана, ревмопробы, электролиты сыворотки крови, уровень содержания гормонов и т.д.). Измерение гальванических токов (при металлических включениях в полости рта), исследование вкусовой чувствительности языка, цитологическое исследование суставной жидкости, сиалометрия, исследование глазного дна, определение внутриглазного давления, оториноларинго-логические методы исследования и др.

При необходимости, особенно в сложных клинических случаях, следует получить консультацию врачей смежных специальностей и провести более глубокое комплексное обследование больного.

Диагностика заболевания сустава основывается на данных анамнеза, клинического обследования полости рта, наружной и внутренней пальпации, функциональных пробах и, наконец, рентгенографии.

Во время беседы с больным необходимо выяснить жалобы больного. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе (суставах), боль, ограничение открывания рта, хруст, привычный вывих, головную боль, понижение слуха.

Многие больные с патологией сустава жалоб не предъявляют, но при обследовании у них обнаруживаются те или иные симптомы страдания (хруст, щелканье, привычный вывих, большая амплитуда движений суставных головок, нарушение экскурсий нижней челюсти и др.). Обследование сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов (аномалии, полная или частичная потеря зубов с деформациями или без них, патологическая стираемость, понижение межальвеолярной высоты различной этиологии).

Перестройка зубочелюстной системы при частичной потере зубов

Выяснив жалобы, необходимо уточнить, когда называемые больным расстройства, например щелканье в суставе, появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов, переохлаждение, инфекция, широкое открывание рта при удалении зубов и др.). Затем следует установить, бывают ли ремиссии или симптом, названный больным, постоянен? Исчезает ли расстройство или боль при приеме лекарств, проводилось ли какое-либо лечение и лечился ли больной у ортопеда-стоматолога? Важным моментом в сборе анамнеза является установление связи потери зубов с заболеванием сустава и связано ли это с числом потерянных зубов и топографией их, а также протезировался ли больной и наступало ли после этого облегчение?

После опроса больного следует провести наружную и внутреннюю пальпацию сустава. Часто ощущаются щелканье и хруст, поэтому пальпация сустава как бы является и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать и с помощью фонендоскопа.

При наружной или внутренней пальпации имеется возможность зафиксировать амплитуду движений суставных головок во время открывания и закрывания рта, синхронность движений правой и левой головок. Одновременно удается отметить щелканье, хруст или их сочетание и синхронность этих симптомов различным фазам открывания полости рта.

Для суставных головок характерны два вида движения, определяемые при пальпации: нормальное, плавное без выхождения за пределы вершины суставного бугорка и движение с большей амплитудой, с восхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких движений может стоять на грани подвывиха.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней челюсти при открывании и закрывании полости рта. При этом могут быть отмечены следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым (нормальным, плавным), траектория движения резцовой точки на срединно-сагитталъной плоскости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону от сагиттальной плоскости. При втором, называемом волнообразным (зигзагообразным, ступенчатым), резцовая точка при движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Если траектория резцовой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения нижней челюсти, то движение расценивают как комбинированное. К этому типу относятся те траектории движения резцовой точки, когда при открывании рта она имеет прямолинейное, а при закрывании волнообразное или зигзагообразное направление.

К рентгенологическим исследованиям сустава относится рентгенография и томография. Ввиду анатомической сложности височно-нижнечелюстного сустава и основания черепа на рентгеновских снимках происходит наслоение различных костных структур, затрудняющих проявление элементов сустава. С этой точки зрения боковая проекция рентгенографии сустава не относится к самым лучшим. Мы предпочитаем укладку по Шуллеру.

Обследование больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава

При опросе больных обращают внимание на такие жалобы, как затрудненное откусывание, неполное или длительное пережевывание пищи, невнятную речь, болевой синдром (характер, интенсивность и локализация болей), частоту, периодичность и продолжительность появления жалоб, звуковые феномены и тугоподвижность в ВНЧС, эстетические недостатки или асимметрию лица и др.

Изучая анамнез болезни, уточняют время начала заболевания, характер проявления первых клинических симптомов, в том числе боли и функциональных нарушений, а также признаки недоразвития нижней челюсти. Важно установить, когда больной впервые обратился с этими жалобами к врачу, какой был поставлен диагноз, какие обследования и лечение проводились по поводу патологии ВНЧС, отметить эффективность проведенного лечения.

При оценке общего состояния организма больного необходимо выявить степень соответствия физического, психического развития и возраста (роста и массы тела), особенности строения конечностей, грудной клетки и шеи, оценить телосложение, осанку (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, лордическая, кифотическая, сколиотическая), походку, аппетит, характеризовать ночной сон, возбудимость, наличие вторичных половых признаков и др., оценив общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).

Исследуя голову и лицо, отмечают гармонию строения (соотношение размеров мозгового и лицевого черепа), симметрию, тип (широкое, среднее, узкое) и форму (круглое, квадратное, ромбовидное, треугольное и др.) лица, а также взаимосвязь формы лица и челюстей, т. е. профиль (выпуклый, прямой, вогнутый) и состояние подбородочного отдела нижней челюсти (выступающий, скошенный, «птичье» лицо и др.).

Уточняют соотношение размеров верхней, средней и нижней трети лица, оценивают состояние кожных покровов лица и шеи, толщину слоя мягких тканей, их состояние в области пораженного ВНЧС (цвет, температура, отек, рубцы, гематома, сосудистый рисунок, наличие свища и др.).

Отмечают степень выраженности носогубных и подбородочных складок, взаимоотношение и форму губ (западение, вздернутость, укорочение, зияние ротовой щели, смыкание губ с напряжением и др.), состояние круговой мышцы рта, наличие заед и мацераций в области углов рта. Исследуют лимфатические узлы головы и шеи (размеры, количество, консистенция, болезненность, спаянность с тканями и др.).

Характеризуя подвижность нижней челюсти, обращают внимание на степень открывания рта, наличие или отсутствие боковых движений и движений вперед при открывании рта; отмечают, сопровождаются ли движения нижней челюсти звуковыми феноменами в области ВНЧС (хруст, щелканье и др.).

Осматривая полость рта, оценивают состояние слизистой оболочки, зубов, зубных рядов и прикуса (отмечают наличие и величину дефектов зубных рядов, трем и диастем, скученность, наклон зубных рядов, выраженность саггитальной и трансверзальной окклюзионных кривых), глубину и форму нёба (плоское, высокое, куполообразное, готическое), состояние слюнных желез, нёбных миндалин, гигиены полости рта.

При углубленном обследовании состояние ВНЧС уточняют время и условия появления болей (при движении нижней челюсти в разговоре, еде, максимальном открывании рта, пальпации области ВНЧС и др.), наличие жалоб на хруст, тугоподвижность, лицевые боли, оталгии, снижение слуха, заложенность ушей, парестезии, сухость в полости рта. Оценивают степень открывания рта: свободное, ограниченное, затрудненное (в мм), болезненность и плавность движений нижней челюсти при открывании рта, состояние физиологического покоя нижней челюсти.

Отмечают наличие припухлости или западения в области ВНЧС и его суставных головок, отраженных болей в ВНЧС (при нагрузке на ветвь челюсти в вертикальном направлении кверху).

При пальпации ВНЧС оценивают характер движения суставных головок (при введении пальцев в наружные слуховые проходы), а также при пальпации в области козелка уха, а также наличие болезненности.

Методика пальпации височно-нижнечелюстного сустава (а) и определения подвижности суставной головки (б)

При аускультации отмечают наличие шумовых симптомов (крепитация, хруст, щелканье, трение суставных поверхностей и т. п.). В настоящее время для выявления звуковых феноменов (крепитация, щелканье, хруст и т. п.) при патологии суставов, в том числе височно-нижнечелюстного, используют метод аускультации с помощью фонендоскопа или стетоскопа.

Методика аускультации височно-нижнечелюстного сустава

С целью улучшения эффективности диагностики патологических звуковых феноменов в области суставов используется электронный фонендоскоп-стетоскоп, в котором в качестве преобразователя использован пьезоэлектрический акселерометр — датчик ускорений.

При использовании электронного стетофонендоскопа представляется возможность детектировать звуковые сигналы мелких амплитуд, усиливать их и осуществлять частотную селекцию, что обеспечивает диагностику заболеваний суставов на ранней стадии. С помощью электронного фонендоскопа, при подключении его к телефону, магнитофону или компьютеру, возможна дистанционная передача информации, а также долговременная запись звуковых сигналов для исследования в динамике лечения патологического процесса в суставе.

Фонограмма ВНЧС при его крепитации (а) и «щелкающем» суставе (б)

Фиксируют соотношение и соответствие эстетических центров челюстей в положении центральной окклюзии при максимальном открывании рта (совпадает или смещен на 1,5—2 мм).

При необходимости осуществляют мандибулометрию (устанавливают размеры ветви, тела). При рентгенологическом обследовании проводят в обязательном порядке обычную рентгенографию (прямая и боковая проекции), а также используют укладки по Шюллеру или Подерсу в модификации Парна, ортопантомографию (в положении центральной окклюзии и при широком открывании рта), томографию суставов, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и др.

Желательно иметь фотографии лица (фас, профиль) или слайды до и в процессе проводимого лечения.

В специализированных лечебно-профилактических учреждениях применяют метод функциональной пневмоартротомографии ВНЧС, позволяющий судить о состоянии капсулы сустава и внутрисуставного диска, артроскопию и радиоизотопное исследование с помощью 99mТс, который накапливается в синовиальной оболочке.

Из лабораторных исследований используют клинический и биохимический анализы крови, иммунологические реакции (определение ревматоидного фактора, СРБ и др.), а также исследование синовиального выпота (цвет, прозрачность, вязкость, клеточный состав, наличие ревматоидного фактора, уровня комплемента, поиск кристаллов уратов и пирофосфата кальция), в том числе посев содержимого сустава.

Для исключения неврита слухового нерва больных направляют на аудиометрию.

В стоматологических клиниках обязательно изучение диагностических моделей, выявление контактов зубов, опережающих их смыкание (суперконтактов), определение жевательного давления (гнатодинамометрии), по возможности — проведение электромиографического исследования жевательных мышц.

“Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области”
под ред. А.К. Иорданишвили

Метод обследования височно-нижнечелюстных суставов с использованием дентальной компьютерной томографии

Р. А. Фадеев
д. м. н., профессор кафедры стоматологии НовГУ, профессор кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад И. П. Павлова, заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ, ректор

Н. Ю. Зотова
аспирант кафедры стоматологии НовГУ, главный врач комплекса клиник «МЕДИ» на Комендантском

А. В. Кузакова
аспирант кафедры стоматологии НовГУ, ортодонт

По имеющимся данным, от 27 до 76 % пациентов, обращающихся за помощью к врачу-стоматологу, предъявляют жалобы на дискомфорт и боли в области височно-нижнечелюстных суставов, щелканье и хруст во время движений нижней челюсти — при разговоре, приеме пищи.

Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, по различным данным, составляет 65 % (Хватова В. А.,1982; Потапов И. В. с соавт., 2008) [3, 8].

Адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у различных пациентов варьируется. Одни пациенты совершенно безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии, другие проявляют серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции при незначительных расстройствах окклюзии. Такие пациенты ставят перед врачом сложные задачи в плане диагностики, лечения и профилактики осложнений не только со стороны зубных рядов, но также височно-нижнечелюстных суставов.

В настоящее время известны различные методики определения анатомо-топографического строения височно-нижнечелюстных суставов по данным рентгенологического исследования: Хватова В. А., 1991, 2005; Силин А. В., 2007; Фадеев Р. А., 2008; Потапов И. В, Потапов В. П., Садыков М. И., 2008; Рабухина Н. А., 1994, 2003; Коннов В. В., 2008; Кудрявцева О. А., 2010; Slavicek R., 2002; Y. Hamada et al., 2000, 2003 [1—7, 9—12]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблематике, до сих пор отсутствуют клинико-рентгенологические данные о нормальных показателях анатомического строения височно-нижнечелюстного сустава, которые врач мог бы использовать в своей работе.

В связи с этим нами была поставлена цель: разработать оптимальную методику оценки ВНЧС с использованием данных дентальной объемной компьютерной томографии.

Исследование проводилось на компьютерном томографе Galileos (SIRONA DENTAL, Германия) с программным обеспечением GALAXIS. Томограф данного класса обладает высокой разрешающей способностью и позволяет одномоментно получить информацию о строении не только зубочелюстной системы, но и оценить состояние ВНЧС, пазух и решетчатого лабиринта. Зона обследования составляет 15×15х15 см. Эффективная эквивалентная доза одного исследования составляет 42 мкЗв, что соизмеримо с дозой при проведении цифровой ортопантомографии, которая составляет 48 мкЗв.

Для разработки методики анализа височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальной объемной компьютерной томографии нами были обследованы 187 человек (86 мужчин и 101 женщина). При отборе пациентов мы использовали определенные критерии: молодой возраст (от 15 до 26 лет), отсутствие жалоб на ВНЧС, отсутствие симптомов со стороны ВНЧС, нормальные или переходные формы прикуса, отсутствие преждевременных контактов при смыкании зубных рядов, отсутствие дефектов и деформаций зубных рядов, отсутствие повышенной стираемости зубов, нормальный тонус жевательной мускулатуры, а также отсутствие в анамнезе заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Предложенный алгоритм изучения ВНЧС при помощи объемной дентальной компьютерной томографии подразумевал раздельное исследование правого и левого суставов. Оценка проводилась по сагиттальному и фронтальному срезам. Изучались параметры головки нижней челюсти и суставной ямки. Раздельно оценивались параметры у мужчин и женщин. Оценка проводилась по 16 параметрам для каждого сустава.

Оценка размеров суставной щели и головки нижней челюсти

В сагиттальной плоскости выбирался срез, при котором вертикальная ось проходила через максимально высокую, а горизонтальная ось — через самую дистальную точку головки нижней челюсти. Все точки, используемые в методике, выбирались как наиболее выступающие вперед или назад, а также как наиболее низкие или высокие.

Определялись касательные к выбранным точкам, параллельные осям координат. При этом кортикальная пластинка должна была контурироваться наиболее четко. Во фронтальной плоскости выбирался такой срез, в котором мезиодистальный размер головки нижней челюсти был максимален, а точка пересечения осей имела наиболее центральное положение (рис. 1) .

Рис. 1. Расположение координатных осей при изучении головки нижней челюсти

В сагиттальной плоскости измерялась высота головки нижней челюсти. Измерения проводились от точки пересечения осей координат до максимально высокой точки головки нижней челюсти (рис. 2) .

Рис. 2. Измерение высоты головки нижней челюсти

Также проводилось измерение заднего суставного угла нижней челюсти. Данный угол образован пересечением линии, соединяющей верхнюю и дистальную точки головки нижней челюсти, и линии, соединяющей дистальную точку головки и точку пересечения вертикальной оси с краем ветви нижней челюсти в нижних квадрантах. При измерении переднего суставного угла вершиной угла являлась наиболее глубокая точка переднего края головки нижней челюсти, а лучами угла являлись касательные к переднему краю головки нижней челюсти (рис. 3) .

Рис. 3. Измерение переднего и заднего суставных углов

Оценка ширины суставной щели производилась в двух верхних квадрантах, образованных вертикальной и горизонтальной осями, для данных измерений дополнительно проводились биссектрисы углов, образованных верхними квадрантами. Измерение ширины суставной щели в верхнем отделе проводилось по вертикальной оси, а измерение ширины в переднем и заднем отделах — по биссектрисам углов (рис. 4) .

Рис. 4. Измерение ширины суставной щели в верхнем, переднем и заднем отделах суставной щели

Во фронтальной плоскости учитывалась ширина в мезиальном (оральном) и латеральном (буккальном) отделе. Данное расстояние измерялось по биссектрисам углов верхних квадрантов (рис. 5) .

Рис. 5. Измерение ширины суставной щели в мезиальном и латеральном отделах суставной щели.

Нами оценивалась также максимальная ширина головки нижней челюсти. При этом максимальный медиодистальный размер головки не всегда совпадал с горизонтальной осью, и измерения в таких случаях проводились кверху или книзу от горизонтальной оси, выбирали наибольшее значение (рис. 6) .

Рис. 6. Измерение медиодистальной ширины головки нижней челюсти

Отдельно исследовалась плотность костной ткани: кортикальной пластинки и губчатого вещества головки нижней челюсти. Данное измерение проводилось в верхнем дистальном квадранте. При этом выбиралось максимальное значение (рис. 7) .

Рис. 7. Измерение плотности кортикальной пластинки и губчатого вещества

В сагиттальной плоскости выбирался такой срез, при котором вертикальная ось проходила через наиболее верхнюю точку суставной ямки, а горизонтальная ось — через наиболее низко расположенную точку ската суставного бугорка. При этом во фронтальном срезе вертикальная ось также располагалась по наиболее высокой точке суставной ямки (рис. 8) .

Рис. 8. Расположение координатных осей при изучении суставной ямки

• Высота суставной ямки, которая измерялась по вертикальной оси от точки пересечения координатных осей вверх до верхней точки суставной ямки (рис. 9) .
• Длина переднего ската суставной ямки, которая измерялась в сагиттальной плоскости как расстояние от верхней точки суставной ямки до наиболее низкой точки суставного бугорка, что соответствовало точкам пересечения осей с описанными анатомическими структурами (рис. 10) .
• Угол переднего ската суставной ямки, образованный линией, содержащей длину ската бугорка, и осью абсцисс, проходящей через наиболее низко расположенную точку ската суставного бугорка (рис. 10) .
• Длина заднего ската суставной ямки, которая измерялась в сагиттальной плоскости как расстояние от верхней точки суставной ямки до точки пересечения оси абсцисс с анатомическими структурами задней стенки суставной ямки (рис. 11) .
• Угол заднего ската суставной ямки, образованный осью абсцисс и линией, содержащей длину заднего ската бугорка (рис. 11) .

Рис. 9. Измерение высоты суставной ямки

Рис. 10. Измерение длины и угла переднего ската суставной ямки

Рис. 11. Измерение длины и угла заднего ската суставной ямки

Полученные данные обрабатывались с применением описательных статистических методов и типовых программ математико-статистического анализа, реализованных в программном продукте Statistica 6 и Excel 2007. Критический уровень достоверности нулевой статической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

При оценке вышеописанных параметров была получена достоверная разница между параметрами правого и левого ВНЧС как у мужчин, так и у женщин.

Мы получили также средние значения нормы параметров ВНЧС как у мужчин, так и у женщин. Данные объединены в таблицу № 1 .

Таблица № 1. Нормальные значения параметров ВНЧС по данным дентальной компьютерной томографии

Источники

1. Алешина, О. Болезни ног. Варикоз, артрит, подагра. Лечение и профилактика / О. Алешина. – M. : Контэнт, 2013. – 208 c.
2. Блаженов, В. В. Маски остеохондроза / В. В. Блаженов. – М. : Триада-X, 2012. – 208 c.
3. Вечерская, Ирина 100 рецептов при болезнях суставов / Ирина Вечерская. – М. : Центрполиграф, 2013. – 160 c.
4. Рыбаков, М. А. Анатомия персонального компьютера / М. А. Рыбаков. – М. : Интермеханика, 2014. – 224 c.

Оцените статью: