Опухоли височного сустава

Опухоли

Начальные проявления опухолей височно-нижнечелюстного сустава аналогичны клиническим проявлениям хронических артритов, артрозов, фиброзных анкилозов. Больные жалуются на Чувство неловкости в суставе при движениях нижней челюсти, некоторое смещение челюсти в сторону, щелканье, незначительную боль. Деформация лица, тризм, увеличение лимфатических узлов, резкое боковое смещение нижней челюсти могут появиться позднее, что нужно учитывать в дифференциальной диагностике.

Изолированные поражения височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются крайне редко. Чаще опухоли распространяются на сустав с ветви нижней челюсти и с окружающих тканей (например, с околоушной слюнной железы). Встречаются также метастатические опухоли.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественными опухолями являются хондромы, остеохондромы, остеомы, адамантиномы, остеобластокластомы, миксомы, гигромы.

Хондрома — хрящевая опухоль, относится к редким опухолям челюстно-лицевой области. Предполагают, что возникновение их связано с остатками меккелева хряща, существующего в эмбриональном периоде.

Локализуется хондрома в центральном отделе верхней челюсти, реже в области венечного и суставного отростка. При расположении в суставном отростке опухоль как бы вздувает кость изнутри, оставляя неизмененным кортикальный слой. Растет медленно (десятки лет), безболезненна. При достижении значительного размера происходит заметное на глаз смещение нижней челюсти в здоровую сторону, появляются незначительные боли, усиливающие при движении нижней челюсти, щелканье в. больном суставе, деструкция диска. Движения нижней челюсти сопровождаются скачкообразными перемещениями ее в одну и другую сторону. Рентгенологическая картина характеризуется наличием неправильно округлого очага просветления, имеющего четкие контуры. На светлом фоне опухоли видны точечные затемнения или тонкие линейные тени, являющиеся отображением известковых включений и элементов бесструктурного костного вещества.

Следует проводить дифференциальную диагностику хондромы и хондросаркомы. Толчком к озлокачествлению может быть травма или нерадикальная операция.

Остеома является доброкачественной опухолью, развивающейся из зрелой костной ткани. Крайне редко встречается в суставных отростках нижней челюсти.

Клиника остеом суставного отростка всецело зависит от размера и роста опухоли. Поскольку остеомы обладают медленным ростом, симптоматика нарастает медленно. Первоначальные проявления характеризуются чувством возникшей неловкости в суставе, незначительным смещением челюсти в сторону, щелканьем. Болевая симптоматика в сочетании с резким смещением нижней челюсти в здоровую сторону с нарушением функции сустава возникает при достижении опухолью значительных размеров. При осмотре такого больного отчетливо выявляется обезображивающая деформация контуров лица в околоушной области. Пальпаторно в области суставной головки можно обнаружить плотное образование, подчас достигающее 1,5—2 см в диаметре. Прикус может быть открытым. Нередко возникают нарушения речи и глотания, боль в ухе. Ренгенологически остеома представляет собой образование, по плотности идентичное окружающей кости, имеющее разнообразную форму (шаровидную, грибовидную), чаще широкое основание. Течение длительное, доброкачественное. Прогноз благоприятный, поскольку опухоль не обладает возможностью озлокачествления.

Остеохондрома по строению имеет много общего с остеомой, на рентгенограмме дает картину плотной полупрозрачной мягкотканной опухоли, в толще которой выявляются тяжи костной ткани. Контур опухоли ровный, гладкий, кортикальная пластинка истончена.

Адамантинома (амелобластома) — одонтогенная опухоль. Локализуется в области угла и ветви нижней челюсти, может распространиться на суставной и венечный отростки. На рентгенограммах определяется кистозная полость, челюсть «вздута», кортикальные пластинки истончены. Могут выявляться поликистозные образования. Полости овальной формы, разделены перегородками костной ткани. Прозрачность тени при адамантиноме больше, чем при остеобластоме, но меньше, чем при кисте. Рост адамантином, как и всех доброкачественных опухолей, крайне медленный.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, гиганте клеточная фиброзная остеодистрофия, гигантоклеточная гранулема) растет медленно, годами, не метастазирует. Наблюдается чаще у лиц женского пола в возрасте 20—40 лет. Рентгенологическая картина создает впечатление как бы вздутой кости челюсти. Различают ячеистую, литическую и кистозную формы. При литической форме отмечается однородный дефект кости. Дифференцировать следует от кист, адамантином и сарком. Отличием от сарком является значительная длительность развития остеобластокластомы и резорбция костей.

Опухоли в височно-нижнечелюстном суставе встречаются весьма редко. В доступной литературе имеются лишь единичные сообщения о злокачественных и доброкачественных опухолях и опухолеподобных образованиях ВНЧС, которые описаны как хондрома, остеома, синовиальный хондроматоз, остеохондрит, хондросаркома.
По данным литературы, синовиальный хондроматоз представляет доброкачественную опухоль.

Клинически проявляются появлением небольшой подвижной опухоли. Заболевание протекает без ограничения подвижности в суставе с симптомом хруста и незначительной тупой боли.

Рентгенологически возможна деформация суставной ямки, наличие рентгенонепроницаемых свободных тел. Окончательный диагноз ставится после гистологических исследований синовиальной мембраны и свободных тел. По данным Murphy с соавторами (1962), фибропласты теряют свои функциональные свойства, клетки становятся круглыми, происходит отложение хондромуцина. Эти хондроциты продолжают усиленно размножаться и разрастаться путем новообразований. Затем образуются скопления хондроцитов одноядерных, двуядерных, многоядерных, округлой или неправильной формы. В дальнейшем эта хондроидная ткань постепенно подвергается окостенению.

При активной стадии синовиального хондроматоза происходит разрастание синовиума с образованием многочисленных складок с хрящевыми островками. Последние в последствии выделяются в суставную полость в виде многочисленных свободных внутрисуставных тел. Отдельные хрящевые образования продолжают усиленно расти, питаясь синовиальной жидкостью. Внутри их образуется костная ткань.
Точный диагноз синовиального хондроматоза, по данным Jafle (1958), можно поставить при гистологическом выявлении хрящевой метаплазии в синовиальной мембране.
Лечение хирургическое, заключающееся в удалении свободных тел и пораженной суставной сумки в пределах здоровой ткани.

Хондрома относится к доброкачественной опухоли. Чаще поражается суставная головка. Случай, наблюдаемый нами, представляет интерес.
Больная С, 17 лет, поступила 18 сентября 1978 года на кафедру ортопедической стоматологии Кубанского медицинского института с жалобами на боль в левом ВНЧС и на выраженную асимметрию лица. Заболела в 1969 году. Заболевание связывает с сильной травмой нижней челюсти. После травмы ощущала боль в левом ВНЧС. Спустя две недели боль прекратилась. Больная за медицинской помощью не обращалась. Через 6—7 лет окружающие стали замечать асимметрию лица. С 1976 по 1978 год асимметрия лица заметно прогрессировала, появилась боль в левом ВНЧС, и больная вынуждена была обратиться на кафедру.

При внешнем осмотре с сомкнутыми зубными рядами отмечается асимметрия лица за счет смещения подбородка вправо. Тело нижней челюсти слева массивнее, чем справа. При пальпации в области ВНЧС отмечается боль в левом суставе при максимально открытом рте. Мыщелки движугся асинхронно. Правый мыщелок имеет большую экскурсию, чем левый. При широко открытом рте асимметрия лица не отмечается. Выравнивание конфигурации лица при открытом рте происходит в результате ограничения подвижности деформированного увеличенного в размере левого мыщелка и чрезмерной экскурсии здорового правого мыщелка. Пальпаторно левый мыщелок выступает кнаружи от суставной ямки, а правый мыщелок, наоборот, проваливается медиально в суставную ямку. Подбородок резко смещен вправо. Лимфоузлы и слюнные железы в пределах нормы. Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений. Зубы все интактные и плотно контактируют в правильном соотношении.

Ротовая щель несколько скошена. Подобная асимметрия лица с правильным соотношением зубных рядов объясняется тем, что левый мыщелок, как это будет отмечено рентгенологически, в результате экспансивного роста достиг больших размеров и в положении центральной окклюзии располагался на вершине суставного бугорка. В результате удлинения мыщелкового отростка тело нижней челюсти на стороне поражения сместилось вниз. Вследствие чего справа на верхней челюсти возникло зубоальвеолярное внедрение, а слева на верхней челюсти — зубоальвеолярное удлинение.

На томограммах височно-нижнечелюстного сустава левый мыщелок имеет квадратную форму, головка сверху уплощена, при сомкнутых зубных рядах находится на уровне суставного бугорка. Шейка суставного отростка удлинена. Справа мыщелок нормального размера, округлой формы, располагается в центре суставной ямки. При широко открытом рте мыщелки находятся на вершине суставных бугорков.

Предварительный диагноз: левосторонний деформирующий артроз височно-нижнечелюстного сустава, правосторонняя микрогения. Исходя из того, что ортопедическое лечение в данном случае не даст положительного результата, было предложено комплексное лечение.

В феврале 1980 года больная оперирована на кафедре хирургической стоматологии. Под общим наркозом была произведена кондилэктомия левого мыщелка в пределах основания мыщелкового отростка. В последующем лечение проводилось на кафедре ортопедической стоматологии с помощью модифицированной нами шины Вебера с наклонной плоскостью.

Удаленный мыщелок фиксировали в 10% р-ре формалина, затем декальцинировали в 10% р-ре муравьиной кислоты. После декальцинации проводили через спирты восходящей концентрации, заключили в целлоидин и готовили срезы в сагиттальной плоскости с последующей окраской гистопрепаратов гемотоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Морфологические исследования удаленного мыщелка показали отсутствие покровной фиброзной пластины в области сочленовной поверхности, резкое уголщение хрящевого слоя, миксоматоз основного вещества хряща и гипертрофию отдельных хрящевых клеток. В участках разрастания хондроиднои ткани отмечалось появление крупных хрящевых клеток, образующих скопления. Межуточное вещество имеет базофильную окраску. Хондроидная ткань в виде языков вдается в костное вещество спонгиозы на большом расстоянии.
На основании морфологических исследований был поставлен окончательный диагноз: хондрома мыщелка левого ВНЧС.

С целью предупреждения деформаций челюстно-лицевой области следует проводить профилактические осмотры детей, подростков и взрослых для своевременного выявления патологии височно-нижнечелюстного сустава и своевременного рационального ортопедического и комплексного лечения.

За 30 лет мы наблюдали лишь два случая с доброкачественной опухолью височно-нижнечелюстного сустава: с остеохондромой внутрисуставного мениска и с хондромой мыщелка. Ввиду чрезвычайной редкости поражения суставов вышеуказанными формами доброкачественной опухоли и различием клинико-рентгенологической картины мы считаем необходимым подробно изложить выписку из истории болезни второго случая.

Изолированные поражения структурных элементов ВНЧС доброкачественными и злокачественными новообразованиями встречаются крайне редко. Чаще опухоли распространяются на ткани сустава с ветви нижней челюсти других близлежащих анатомических образований (околоушная слюнная железа, ткани крылонёбной ямки и др.) или имеют метастатическое происхождение.

Из доброкачественных новообразований могут диагностироваться остеобластокластомы, адамантиномы, миксомы, гигромы, хондромы, остеомы.

Злокачественные новообразования ВНЧС связаны с распространением на его структуры таких заболеваний, как рак нижней челюсти, фибросаркома, хондросаркома, остеогенная саркома и др. К метастатическим опухолям, способным поражать структуры ВНЧС, относят рак, саркому, цилиндрому, меланому, гипернефрому и др.

Начальные симптомы опухолей ВНЧС схожи с клиническими проявлениями хронических артрозов, артритов или фиброзных анкилозов. Такие симптомы, как постоянная ноющая боль, боль при движениях нижней челюсти, смещение нижней челюсти при открывании рта, деформация лица, тризм, увеличение лимфатических узлов и др., появляются значительно позже. Поэтому при таких заболеваниях весьма характерно позднее обращение больных за врачебной помощью.

Лечение больных с опухолями ВНЧС комплексное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, криогенное, симптоматическое). Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса. Лучевая терапия и химиотерапевтическое лечение может проводиться в предоперационном и (или) послеоперационном периодах, и направлены на получение стабильного результата. При паллиативных воздействиях на опухоль врачи рассчитывают лишь на кратковременный лечебный эффект.

Для своевременной диагностики опухолей ВНЧС необходимо тщательно комплексно обследовать больных с заболеваниями ВНЧС, своевременно проводить их дифференциальную диагностику, помнить о возможности метастазирования злокачественных опухолей в ткани ВНЧС, особенно суставной отросток нижней челюсти, что исключит непоправимые диагностические ошибки.

“Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области”
под ред. А.К. Иорданишвили

Метастаз в мыщелке нижней челюсти, имитирующий внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава

Mетастазирование опухоли в мыщелок нижней челюсти встречается достаточно редко. Авторы описали клинический случай наличия солитарного метастаза в мыщелке, который имитирует внутреннее нарушение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проведение операционной биопсии выявило наличие в головке мыщелка патологического мягкотканного образования, проросшего через кортикальную пластинку в область подвисочной ямки. Результат гистопатологического исследования образца ткани подтвердил диагноз «метастазирующая крупноклеточная карцинома легкого».

Наличие метастаза в мыщелке нижней челюсти было впервые описано в 1947 году [1] и встречается крайне редко. В литературе были описаны только 23 случая [2]. Приблизительно в половине этих случаев наблюдались симптомы патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются причиной болевых ощущений и появления дисфункции ВНЧС у миллионов пациентов во всем мире [3, 4]. Таких пациентов можно условно разделить на 2 категории: те, у кого имеется патология сустава, и пациенты с мышечной патологией. Заболевания ВНЧС включают в себя несколько диагностических подкатегорий, таких как натальная и постнатальная патология развития, травма, анкилоз, артрит, неоплазия и внутренние нарушения сустава. К патологиям, затрагивающим жевательные мышцы, относятся миозит, миофасциальный болевой синдром, мышечный спазм, гиперкинез, гипокинез, контрактура и фибромиалгия. На данный момент наиболее распространенными заболеваниями ВНЧС являются внутренние нарушения и миофасциальный болевой синдром по отдельности либо в комбинированном виде.

В январе 2010 года 72-летняя женщина была направлена на обследование по поводу нарастающих болевых ощущений в области левого ВНЧС. Пациентка предъявляла жалобы на ограничение открывания рта и нарушение смыкания зубных рядов. Температура тела в норме, самочувствие удовлетворительное, при обследовании полости рта патологических изменений не обнаружено. Проведено исследование функции ВНЧС и определен индекс дисфункции (Di), описанный в работе Helkimo [5]. Симптомы дисфункции правого ВНЧС отсутствовали (Di-0), левый ВНЧС имел признаки тяжелой дисфункции (Di-III), такие как болезненность при пальпации сустава, болевые ощущения при открывании рта и ограничение подвижности мыщелка. Открывание рта ограничено в пределах 25 мм с небольшим отклонением нижней челюсти влево. Спазмы жевательной мускулатуры и звуки в суставе отсутствовали. Выдвижение нижней челюсти вперед ограничено в пределах 1 мм; боковое смещение вправо в пределах 2 мм, влево в пределах 9 мм. Прикус ортогнатический. Диагноз: переднее смещение суставного диска ВНЧС без редукции.

При изучении ортопантомограммы выявлено наличие очага просветления округлой формы с четкими контурами, расположенного в области левого мыщелка (рис. 1) . Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонанснaя томография (МРТ) выявили резорбцию костной ткани медиальной поверхности мыщелка и инфильтрацию окружающих тканей (рис. 2—3) . Далее под общей анестезией была выполнена операционная биопсия. В результате гистологического исследования биоптата было выявлено наличие злокачественной эпителиальной опухоли, состоящей из клеток круглой и полигональной формы с четкими границами, большими ядрами, рельефными ядрышками, избыточным содержанием цитоплазмы и без признаков дифференцировки (рис. 4) .

При иммуногистохимическом исследовании было установлено, что клетки экспрессируют цитокератин (CK) 7. Реакция на наличие CK20, тиреоидного фактора транскрипции-1, нейроэктодермального антигена S100, антигена меланоцитарных опухолей (HMB-45) и антигена рака молочной железы 2 (breast-2) отрицательная. Индекс пролиферации для антитела ki67 составлял около 50 %. Полученные данные соответствовали диагнозу «метастазирующая крупноклеточная карцинома легкого». Позитронно-эмиссионная томография (ПЭT) выявила наличие первичного очага опухоли в области язычка левого легкого, повышение метаболической активности в прикорневых и трахео-бронхиальных лимфатических узлах, а также наличие метастазов в позвоночнике (рис. 5) . Пациентке была назначена паллиативная лучевая терапия мыщелка, позвоночника и легких, кроме того, дважды проведен курс лечения препаратами гемцитабин и винорелбин. Пациентка умерла спустя 6 месяцев после поступления в госпиталь.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при обнаружении злокачественного новообразования в легком диагноз «крупноклеточная карцинома» ставится только в 9 % случаев. Этот тип рака чаще всего поражает периферические отделы легких [6] и имеет вид большой некротической опухоли. При гистологическом исследовании образца опухоли обычно выявляется наличие больших полигональных клеток с рельефными ядрами, расположенных небольшими группами. Данные опухоли имеют тенденцию к раннему метастазированию через сосудистое русло в печень, надпочечники и головной мозг. Образование метастазов в кости происходит крайне редко, поэтому описанный нами случай является уникальным. Образование метастатической опухоли в полости рта составляет 1 % случаев заболевания раком ротовой полости и в 25 % случаев является первым признаком, свидетельствующим о развитии метастатического процесса [7]. Большая часть таких опухолей располагается в челюстных костях, чаще всего в области моляров нижней челюсти. В таких случаях первичный очаг опухоли, как правило, располагается в легком или молочной железе

Авторы статьи хотели бы подчеркнуть два важных обстоятельства, касающихся наличия метастазов в нижнечелюстной кости. Первое: рентгенологические признаки наличия метастазов могут ошибочно диагностироваться как признаки доброкачественного образования (одонтогенная киста, аневризматическая киста, простая костная киста, гемангиома, лангергансоклеточный гистиоцитоз). Это обстоятельство может отсрочить постановку диагноза и начало лечения. Второе: метастазы могут быть первым признаком наличия в организме пациента недиагностированной опухоли. Поэтому проведение биопсии является обязательным условием для быстрой постановки правильного диагноза.

Причина, по которой опухоль редко метастазирует в мыщелок, до сих пор неясна. Вполне возможно, одной из причин является низкое содержание красного костного мозга и особенности васкуляризации головки мыщелка: кровоснабжение происходит за счет мелких сосудистых веточек с низкой скоростью кровотока [2]. Врачи-стоматологи должны помнить о том, что дисфункция сустава ВНЧС может быть следствием развития любого патологического состояния, затрагивающего мыщелок нижней челюсти. При отсутствии результатов лечения по стандартной схеме, а также при наличии отрицательной динамики в развитии заболевания пациенту назначается проведение панорамной рентгенографии. Следует обращать особое внимание на наличие в челюстных костях очагов остеолиза, свидетельствующих о развитии метастатического процесса.

Метастаз мыщелка нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава

Метастазы раковых опухолей в нижнечелюстной мыщелок встречаются редко. В данной статье описан случай единичного метастаза в мыщелок нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Интраоперационная биопсия показала опухоль головки сустава, прорастающую сквозь кортикальную пластинку в подвисочную ямку, гистологическое исследование выявило крупноклеточный метастазирующий рак лёгких. Исходя из данных исследования можно сделать вывод, что пациентам, не отвечающим на стандартную терапию, или демонстрирующим отрицательную динамику, должна быть выполнена обзорная рентгенограмма зубов и челюстей; особое внимание при этом следует уделить остеолитическим процессам костной ткани, которые могут быть проявлением метастазирующей опухоли.

Впервые метастаз раковой опухоли в нижнечелюстной мыщелок был описан в 1947 году; на данный момент в литературе описано 23 подобных случая. Примерно в половине описанных случаев симптомы соответствовали симптомам дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Различные виды нарушений анатомии и физиологии височно-нижнечелюстного сустава достаточно широко распространены и становятся причиной появления боли или дисфункции сустава у миллионов людей. Всех пациентов можно условно разделить на две большие группы: тех, чьё заболевание возникло на мышечном субстрате, и тех, чьё заболевание связано с патологией сустава. В обеих группах выделяют диагностические подкатегории. Суставные нарушения могут возникать в результате врождённых и приобретённых нарушений, посттравматических нарушений, анкилоза, артрита, неоплазии сустава, а также функциональной дисфункции сустава. Мышечные нарушения включают в себя миозит, миофасциальный болевой синдром, мышечный спазм, гипер- гипокинезию, мышечную контрактуру и фибромиалгию.

В данной статье описан редкий клинический случай крупноклеточного рака лёгких с единичным метастазом в мыщелок нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.

Описание клинического случая

В клинику поступила 72-летняя женщина с жалобами на усиливающуюся с течением времени боль в левом височно-нижнечелюстном суставе, ограничение подвижности нижней челюсти и патологический прикус в течение трёх предыдущих месяцев. Температура тела пациентки в пределах нормы, состояние удовлетворительное, осмотр и инструментальное обследование ротовой полости патологии не выявили.

Для вычисления индекса дисфункции по методу Helkimo была проведена двусторонняя оценка функции сустава. Индекс правого сустава оказался равен 0 (норма), левого сустава — III (серьёзная дисфункция). При пальпации сустав чувствителен, при движении в суставе проявлялся болевой синдром, наблюдалось значительное ограничение подвижности нижней челюсти до 25 мм. Мышечных спазмов не было, звуковые шумы при движении в суставе не отмечались. Подвижность в горизонтальной плоскости спереди назад снижена до 1 мм, подвижность при движении в правую сторону снижена до 2 мм, при движении в левую сторону находится в пределах нормы (9 мм). Был поставлен клинический диагноз передняя дислокация внутрисуставного диска височно-нижнечелюстного сустава.

На обзорной рентгенограмме наблюдалась овальная тень с относительно чёткими контурами в головке мыщелка нижней челюсти слева (см. рис. 1). Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография выявили объёмное образование левого мыщелка нижней челюсти, медиальную эрозию кости и отёк окружающих структур до крыловидной кости (см. рис. 2—4).

Рис. 1. На обзорной рентгенограмме видна овальная тень с относительно чёткими контурами в головке мыщелка нижней челюсти слева (показана чёрными стрелками). Белыми пунктирными стрелками показаны кальцифицированные шейные лимфатические узлы.

Рис. 2. На компьютерной томографии видны остеолитические процессы в головки мыщелка нижней челюсти слева. Зона деструкции внутренней костной пластинки отмечена белой стрелкой.

Рис. 3. На аксиальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 видно объёмное образование, отмеченное сплошной белой стрелкой. Образование даёт низкоинтенсивный сигнал, характерный для гиперклеточной раковой опухоли. Снижение интенсивности сигнала также отмечается в медиальной крыловидной мышце (отмечено белой пунктирной стрелкой), что свидетельствует об отёке.

Рис. 4. На сагиттальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 с гадолиниевым контрастом, очищенной от жировых тканей, видно многодольчатое образование (отмечено белой стрелкой), сдавливающее диск сустава (отмечен серой стрелкой).

В том же месяце под общей анестезией была проведена биопсия образования. На микроскопии отмечалась пролиферирующая опухоль, состоящая из клеток различной формы, от круглой до многоугольной, с большим ядром, рельефными ядрышками, большим количеством цитоплазмы и хорошо выраженными границами клеток, без признаков сквамозной или гландулярной дифференциации (см. рис. 5). В некоторых областях присутствовали клетки воспаления.

Рис. 5. Раковая опухоль состоит из атипических полиэдрических крупных клеток с большим количеством эозинофильной цитоплазмы. Часть клеток содержит большие ядра и рельефные ядрышки (окраска гематоксилин-эозином, х20).

При иммуногистохимическом исследовании было обнаружено, что клетки экспрессируют цитокератин-7. Пробы на CK20, щитовидный фактор транскрипции, нейроэктодермальный антиген S100, чёрную меланому человека-45 и молочных желёз-2 были отрицательны. Индекс пролиферации антител ki67 был около 50%. Данные параметры соответствуют параметрам метастазирующего крупноклеточного рака лёгких. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография грудной клетки выявила наличие первичного очага в левом лёгком, а также увеличенные узлы в воротах лёгких и трахеобронхиальные узлы и увеличение метаболической активности в околопозвоночных областях.

Рис. 6. На позитронно-эмиссионной компьютерной томограмме виден первичный очаг раковой опухоли в левом лёгком (показан белой пунктирной стрелкой), трахеобронхиальные узлы и узлы в воротах лёгких (показаны сплошными белыми линиями), грудной паравертебральный метастаз (показан жёлтой стрелкой) и метастаз в мыщелок нижней челюсти слева (показа сероё стрелкой).

Пациентке была назначена паллиативная радиотерапия, а также два последовательных курса гемцитабин-винорелбина. Смерть наступила через 6 месяцев после первой госпитализации.

В соответствии с данными ВОЗ, крупноклеточные формы рака лёгких составляют всего 9% от всех видов рака лёгких и, как правило, локализованы в периферийных областях лёгких. При макроскопическом исследовании они часто проявляются обширным некротизирующим раком. При гистологическом исследовании данной формы рака отмечаются плоскости и гнёзда крупных многоугольных клеток с везикулярными ядрами и рельефными ядрышками. Данная форма рака склонна к раннему метастазированию гематогенным путём в печень, надпочечники и головной мозг; костные метастазы наблюдаются редко.

Описанный нами случай интересен своей уникальностью: наличием метастаза крупноклеточного рака лёгких в мыщелок нижней челюсти, клинически имитировавшим переднюю дислокацию внутрисуставного диска височно-нижнечелюстного сустава.

Метастазирующий рак ротовой полости встречается редко, составляет примерно 1% от всех раковых поражений ротовой полости и примерно в четверти случаев представляет собой первый симптом метастазирующей опухоли. Чаще всего поражаются челюсти, особенно область нижней челюсти с молярами; первичный источник чаще всего находится в лёгких или молочных железах. Метастазы рака лёгких в мыщелки встречаются крайне редко.

Клинически метастаз в мыщелок нижней челюсти может проявляться болью в суставе, как в покое, так и при движении, и тризмом, что сходно с симптомами артрита сустава. Также в литературе описаны случаи неопластической нейропатии, затрагивающей область отхождения от тройничного нерва лицевой ветви.

Патогномоничных рентгенологических симптомов метастаза в мыщелок немного. Как правило, на рентгенограмме такой метастаз проявляется как округлая тень.

МРТ- и КТ-исследования позволяют дифференцировать солидный рак и кисту. МРТ позволяет оценить взаимоотношения жевательных пространств, суставной области и окружающих тканей, в том числе — околоушных слюнных желёз, основания черепа и окологлоточного пространства. Более того, МРТ в режиме Т2 позволяет установить степень агрессивности рака.

Позитронная эмиссионная томография проводится, как правило, после биопсийного подтверждения диагноза метастазирующего рака. Область распространения рака определяется по данным ПЭТ и КТ. В данном случае ПЭТ/КТ позволила ассоциировать множественные костные метастазы с объёмным образованием в лёгких, что, в своё очередь, позволило нам поставить диагноз метастазирующего рака лёгких IV стадии.

Необходимо помнить о том, что рентгенологически метастазы в нижнюю челюсть могут быть ошибочно диагностированы как доброкачественные образования (напр. одонтогенная киста, аневризматическая киста, солитарная костная киста, гемангиома, лангергансоклеточный гистиоцитоз). Неверный диагноз может отсрочить назначение корректной терапии — хотя, как правило, метастазы в нижнюю челюсть говорят о поздней стадии развития заболевания, и лечение проводится в основном паллиативное.

Также необходимо иметь в виду, что раковое поражение нижней челюсти может быть первым симптомом недиагностированного рака. Соответственно, в каждом таком случае необходимо выполнять биопсию и с её помощью определять тип рака и его первичную локализацию.

Причина редкой встречаемости метастазов мыщелка нижней челюсти остаётся предметом научных споров. Возможно, редкость данного заболевания связана с особенностями васкуляризации головки мыщелка: кровоснабжение происходит за счёт мелких ветвей верхнечелюстной и височной артерий с низкой скоростью кровотока, а также небольшим количеством красного костного мозга.

В заключение мы хотим обратить внимание практикующих стоматологов на то, что при лечении пациента с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава необходимо не забывать о редко встречающихся заболеваниях, таких как рак, инфекционное поражение сустава и воспалительные процессы. Пациентам, не отвечающим на адекватную терапию или демонстрирующим отрицательную динамику, должна быть выполнена обзорная рентгенограмма зубов и челюстей. Также особое внимание должно быть уделено остеолитическим процессам костной ткани, которые могут оказаться первым симптомом метастазирующего рака.

Dr. Scolozzi is head, division of oral and maxillofacial surgery, department of surgery, Hopitaux Universitaires de Genève, Geneva, Switzerland.

Dr. Becker is associate professor, division of radiology, Hôpitaux Universitaires de Genève, Geneva, Switzerland.

Dr. Lombardi is associate professor, laboratory of oral histopathology, division of stomatology and oral surgery, faculty of medicine, Hôpitaux Universitaires de Genève, Geneva, Switzerland

Применение антибиотиков при лечении артрита: плюсы, минусы, особенности

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день.

Артрит — это воспалительное заболевание суставов. Часто «лечение воспаления» у многих людей ассоциируется с применением антибиотиков. Поэтому возникает вопрос, а нужны ли антибиотики при артрите.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Антибиотики — препараты, уничтожающие попавшие в организм человека бактерии.

Артрит — общее название целой группы заболеваний, которые могут быть вызваны самыми разными причинами. В Международной классификации заболеваний выделяют две основные группы артритов в зависимости от причины их развития: воспалительные и инфекционные.

Развитие воспалительных форм недуга связано с неправильной работой иммунной системы. Она принимает клетки и ткани собственного организма за врагов и направляет против них свою агрессию. Антимикробные препараты в данном случае не показаны.

Вторая группа — инфекционные артриты. Уже в самом названии болезни содержится упоминание о микробном агенте (инфекции). В эту группу входят разные виды патологии.

При септических или пиогенных (гнойных) артритах антибиотики включают в схему лечения.

Также в эту группу включены постинфекционные и реактивные артриты, которые раньше называли инфекционно-аллергическими. В этих случаях инфекционный агент отсутствует в суставной полости и не принимает участие в развитии воспаления. Однако микроб играет роль триггера — пускового механизма в развитии заболевания.

Истинная причина возникновения реактивного артрита лежит в нарушении работы иммунной системы, чаще всего она определена на генетическом уровне и заключается в наличии особого антигена HLA’В27. При попадании в организм микроба антитела вырабатываются с избытком, а генетический дефект не позволяет организму утилизировать комплексы антиген-антитело, поэтому они накапливаются в синовиальной оболочке суставов.

Целесообразность назначения антибиотиков в таком случае может быть под вопросом. Тем не менее, их применение необходимо для уничтожения микробов в очагах инфекции, чтобы прекратить действие пускового фактора. Очаги воспаления, провоцирующие развитие реактивного артрита, могут локализоваться в верхних дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте или мочеполовой системе.

При лечении артрита антибиотиками в этом случае можно не добиться полного устранения симптомов заболевания, а заметный эффект будет наблюдаться только на фоне противовоспалительной терапии. И все же в целом назначение антибиотиков положительно влияет на прогноз и частоту рецидивов заболевания.

Также воспаление суставов может возникать при инфицировании вирусами, на которые антибиотики не действуют.

Воспаление любого сустава вызывает сильную боль и ухудшение общего состояния больного, поэтому для пациента важно в максимально короткий срок установить причину болезни и выбрать эффективное лечение. Но в реальной практике не так просто в первые дни развития заболевания определить характер и источник воспаления. В таких случаях врач вынужден назначать лечение эмпирически, основываясь на своем опыте и предположениях. Иногда могут быть назначены антибиотики, которые затем будут отменены или заменены при установлении точного диагноза.

Выбор антибиотика осуществляется врачом с учетом «входных ворот», через которые инфекция проникла в сустав, предполагаемого возбудителя и его чувствительности к антимикробным препаратам. Например, при первичном инфицировании урогенитального тракта предпочтение может быть отдано препаратам группы фтороксихинолонов, макролидов или тетрациклинового ряда. При наличии очага инфекции в верхних дыхательных путях наибольшей эффект могут оказать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины или макролиды. А при первичном поражении кишечника — фтороксихинолоны.

Ни в коем случае не следует заниматься самолечением и злоупотреблять антибиотиками. Во многих случаях они не являются панацеей при артритах, а нерациональное их использование приносит большой вред организму. Антибиотики угнетают естественный иммунитет, снижая сопротивляемость организма различным инфекциям, могут вызывать побочные эффекты со стороны системы пищеварения, кроветворения, нервной системы. Кроме того, они убивают полезные микробы, которые защищают нас от попадания и размножения болезнетворных микроорганизмов. На пустом месте «вредители» активно разрастаются, вызывая болезни, трудно поддающиеся лечению.

В то же время не следует пренебрегать назначениями врача, если он счел необходимым лечение антибактериальными препаратами. Это может значительно ухудшить течение и прогноз артрита, а в некоторых тяжелых случаях даже привести к летальному исходу.

Сегодня благодаря использованию в диагностики инфекционных артритов современных лабораторных методов исследований у врачей появились дополнительные возможности для определения возбудителя болезни и выбора максимально эффективного антибиотика. Поэтому при появлении первых симптомов артрита необходимо сразу же обратиться к врачу. Чем раньше будет установлена причина воспаления сустава, тем лучше будет прогноз и результат лечения.

Неоартроз ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) – патологическое состояние, для которого характерно появление ложного сустава в районе нижней челюсти. При этом суставная головка под действием того или иного фактора смещается со своего места и принимает новое положение, где и развивается сустав. Такими патологическими факторами, в первую очередь, принято считать воспаления и травмы.

Первая стадия носит название остеоартрит. Это начало заболевания и продолжительность этого периода может быть от одного до 6 месяцев. На этом этапе случается воспалительный процесс и гибель костной ткани сустава. Особенно сильно страдает суставной хрящ. Распознать патологию в этот период практически невозможно, да и при самом тщательном рентгенологическом исследовании какие-либо изменения в костной ткани здесь малозаметны.

Чаще всего неоартроз ВНЧС диагностируется у детей. После окончания первого периода заболевания заболевание переходит во вторую стадию.

Здесь наступает практически полное разрушение головки нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании заметны некоторые изменения в костной ткани, очень чётко выделяются некоторые костные выросты из края нижней челюсти.

Длительность этой стадии может составлять от года до трёх лет. У некоторых детей младшего возраста при наличии гематогенного остеомиелита заболевание просто останавливается на этой стадии. Движения нижней челюстью возможны, хотя открыть рот получается всего на пару сантиметров.

Третья стадия называется выраженной репарацией. Здесь на рентгенограмме видна большая зона костеобразования, а также есть значительная деформация височной кости. Происходит заметное сглаживание суставного бугорка. Линия сустава всё больше сглаживается и напоминает прямую линию. Длительность этого периода может составлять до 7 лет. Из-за развития изменений функция сустава становится полностью потерянной.

Последняя стадия – четвёртая. Здесь наблюдается полная неподвижность челюсти, а суставная линия становится полностью сглаженной. Развивается это в подростковом возрасте.

Для развития неоартроза ВНЧС существует немало причин. В первую очередь это врождённые пороки развития, когда заболевание развивается практически с первых дней жизни.

Вторая причина – вторичный деформирующий остеоартроз. Эта патология фиксируется в первый год жизни, при этом есть такая заметная особенность, как недоразвитие всех частей нижней челюсти.

Третья – костный анкилоз, который проявляется в первые годы жизни. Также причинами заболевания следует назвать привычный подвывих, что встречается в возрасте 10 – 15 лет, а также развитие хронического артрита и деформирующего артроза.

Основным выраженным симптомом принято считать задержку роста нижней челюсти. Особенно это заметно при поражении только одной стороны лица. Родители такую деформацию замечают слишком поздно.

В результате недоразвития костей подбородок смещается в правую или в левую сторону. Контуры поражённой половины лица очень округлые, что связано с большим количеством мягкой ткани, в данном случае это будет щека. Уголок рта на поражённой половине смещён вниз.

Нередко именно такой симптом приводит к развитию диагностической ошибки и ребёнку ставится неправильный диагноз, который чаще всего звучит как парез лицевого нерва. Это влечёт за собой назначение неадекватного лечения, которое никак не позволяет остановить разрушающий кость процесс.

Лечение должно быть только комплексным, включать в себя посещение стоматолога, терапевта, ортопеда и ортодонта. На время лечения требуется исключить нагрузку на сустав.

Для купирования болевого синдрома назначаются препараты из группы НПВС. Дозировка должна полностью соответствовать возрасту. Для улучшения состояния хрящевой ткани назначаются хондропротекторы. Обязательно проводится курс ультразвуковой терапии, ультрафонофореза, электрофореза, магнитотерапии, парафинотерапии. По назначению врача проводится курс массажа жевательных мышц, а также курс специальной лечебной физкультуры.

• Классификация, проявления и лечение очагового остеопороза
• Причины и лечение скованности поясницы по утрам
• Причины развития и симптоматика спинальной гематомы
• Проявления и лечение посттравматического артроза плечевого сустава
• Что делать, если болят мышцы спины?

• Артроз и периартроз
• Боли
• Видео
• Грыжа позвоночника
• Дорсопатия
• Другие заболевания
• Заболевания спинного мозга
• Заболевания суставов
• Кифоз
• Миозит
• Невралгия
• Опухоли позвоночника
• Остеоартроз
• Остеопороз
• Остеохондроз
• Протрузия
• Радикулит
• Синдромы
• Сколиоз
• Спондилез
• Спондилолистез
• Товары для позвоночника
• Травмы позвоночника
• Упражнения для спины
• Это интересно

03 сентября 2018

Тянущая боль в ключице — что делать?

02 сентября 2018

Грыжа 11 мм — можно ли вылечить консервативно

01 сентября 2018

Как нужно лечиться при переломе позвонков?

31 августа 2018

30 августа 2018

• Онемела нога после операции — что делать?

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

© 2013 — 2018 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

Источники

1. Платонов, Андрей Котлован. Ювенильное море / Андрей Платонов. – М. : Художественная литература. Москва, 2014. – 192 c.
2. Болезни суставов. Лучшие методы лечения. – М. : Вектор, 2010. – 128 c.
3. Бархатова, Е. Ю. Комментарий к Жилищному кодексу Российской Федерации (с постатейными материалами) / Е. Ю. Бархатова. – М. : Велби, 2005. – 368 c.
4. Болезни позвоночника. Радикулит, ишиас, остеохондроз. – М. : АСТ, Сова, ВКТ, 2008. – 128 c.
5. Шевелев, И. Н. Дегенеративно-дистрофические заболевания / И. Н. Шевелев, А. О. Гуща. – М. : АБВ-пресс, 2010. – 176 c.

Оцените статью: