Отведение лучезапястного сустава

В современном мире людей старше 65 лет становится все больше. Это приводит к тому, что частота выявления патологии опорно-двигательного аппарата увеличивается. Чем больше возраст пациента, тем вероятнее формирование органической патологии суставов. Болевой суставной синдром испытывают 35% людей в возрасте старше 70 лет. Большой процент патологии приходится на опорные группы суставов, в первую очередь на тазобедренные.

Основная группа патологии – деформирующий остеоартроз различной локализации, резко снижающий качество жизни. Мужчины болеют реже женщин в два раза, но первые симптомы болезни у них развиваются раньше – с 45 лет, у женщин – с 55 лет.

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Что касается остеоартроза тазобедренного сустава (OATC), то тут имеется противоположная зависимость от возраста: у мужчин он развивается чаще и раньше, чем у женщин (после 50 лет), и носит одностороннее поражение. У женщин эта патология носит двусторонний характер поражения и развивается после 70 лет. Другие заболевания, вызывающие боль, встречаются реже, но так же актуальны, как и OATC, своим отрицательным воздействием на качество жизни пациента.

С течением времени болевой синдром усиливается, пациент не может длительное время проводить сидя, возникают, кроме болезненности, покалывания и мурашки со стороны пораженной зоны. Как определить, где основной источник боли? Ведь в совокупности патология дает неожиданную локализацию и миграцию болевого синдрома.

Только специалист, владеющий методиками диагностики патологии опорно-двигательного аппарата, может определить топику поражения. Имея на руках результаты стандартного обследования у терапевта, пациент направляется для дальнейшего обследования к неврологу или ортопеду.

Как оценить функцию сустава в домашних условиях до посещения врача

Нужно проанализировать и записать ответы на следующие вопросы:

1. Сколько метров можно пройти без боли?
2. Возможно ли ходить без помощи трости?
3. На сколько ступенек можно подняться?
4. Возможность самостоятельно сесть в общественный транспорт.
5. Возможность самостоятельно надеть носки и обувь.
6. Сколько времени можно сидеть без боли?

Наличие ответов на эти вопросы поможет врачу быстрее поставить диагноз и назначить необходимые методы диагностики и лечения.

Врачу нужно будет обязательно уточнить характеристики болевого синдрома:

• локализация;
• время возникновения;
• связь с ходьбой и положением тела;
• иррадиация;
• возможность ходьбы без трости;
• возможность самостоятельно сесть в машину;
• наличие боли в костях при наклоне туловища.

Проводя осмотр, будет выявлено наличие ограничения в движении, появление хромоты, укорочения конечности, уменьшения подвижности сустава. Ограничения движения проверяются определенными приемами. Для оценки активных движений пациенту будет предложено пройти по кабинету, встать на носочки, пятки, присесть, отвести ногу в сторону, вперед и назад.

Пассивные движения определяются в положении больного лежа:

1. Сгибание – попытка согнуть ногу на 120° при одновременном сгибании колена.
2. Отведение на 45°и приведение на 30°. Ноги вытянуты, а таз расположен на кушетке ровно. Голень берется рукой и отводится в сторону. Другая рука врача находится в зоне таза для контроля за степенью движения. Важно, чтобы таз не двигался.
3. Ротация конечности внутрь и наружу – каждая на 45°. Ногу сгибают в суставах до угла 90°. Стопа двигается латерально (ротация внутрь) и медиально (ротация наружу).
4. Разгибание на 15° – пациент лежит на животе. Отводится нога в тазобедренном суставе, фиксируя таз горизонтально.

1. Рентгенологическая диагностика помогает определить состояние всего сустава и суставной щели, наличия разрастаний и деформаций эпифизов.
2. МРТ – визуализирует состояние хрящевой ткани, ее целостность.
3. УЗИ – помогает определить наличие жидкости в полости, явлений отека.
4. Артроскопия – самый точный метод, помогающий определить степень разрушения хряща.

Важно помнить, что от своевременного обращения за медицинской помощью зависит степень сохранности сустава и продолжение дальнейшей полноценной жизни без ограничения и инвалидизации. Хронизация процесса возникает очень быстро. Поэтому при симптомах, повторяющихся несколько раз, необходимо пройти обследование.

1. Травматология и ортопедия. Учебник. Автор: Г. С. Юмашев
2. Артрология Калмин О.В., Галкина Т.Н., Бочкарева И.В

Сутью остеоартроза (ОА) кистевых суставов является деградация хрящевой ткани и синовиальной оболочки сочленений. Уменьшение амплитуды движений, вплоть до полной их потери с порочным положением пальцев ограничивают функциональные возможности руки. Теряются бытовые и профессиональные навыки, появляется потребность в элементарной помощи со стороны.

Понятно, что никакие таблетки или уколы не вернут былую ловкость и цепкость нашим рукам. Без лечебной гимнастики рассчитывать на положительный результат лечения при остеоартрозе кистей рук наивно.

1. Движения, физическая нагрузка приводят к болезненным ощущениям в заинтересованных зонах.
2. Наличие припухлости, деформаций и плотных разрастаний вокруг пораженных суставов.
3. Скованность и ограничение объема подвижности, снижение силы руки.
4. Сопровождение сгибательных и разгибательных движений характерными щелчками и заклиниваниями.
5. Постепенная утрата точных движений, снижение тактильного восприятия и возможности работать с мелкими деталями.

Ищите любую возможность облегчить повседневную нагрузку больных суставов:

● Приобретайте одежду с застежками «молния», «липучка»;

● Выбирайте обувь без шнурков;

● Работая в быту, на кухне, на даче пользуйтесь облегченными инструментами и утварью.

Врачом выявляются характерные жалобы и признаки, характер начала и развитие заболевания. Определяются подвижность суставов и типичные локальные изменения. Лабораторные данные обычно малоинформативны, только при обострении могут быть выявлены признаки и маркеры воспаления. Основная роль отводится рентгендиагностике.

1. Движения затруднены, сопровождаются сильными болями, «скованностью» после покоя и характерными щелчками (хрустом).
2. Изменения объёма движений в суставах практически не определяется, боли незначительные, беспокоят после нагрузки и «на погоду».
3. Подвижность пораженных сочленений резко ограничена, местами отсутствует, выражены околосуставные деформации и костные разрастания. Из-за сильных болей выбираются вынужденные и неестественные положения.

Гимнастика при остеоартрозе кистей рук при своей простоте решает множество важнейших задач. Для её проведения не нужны тренажерные залы, спортивная одежда и прочие атрибуты. Выполнять гимнастические упражнения возможно в любой удобный момент, в любом месте, с любым уровнем физической подготовленности.

• Гимнастика существенно улучшает кровоток и нормализует питание хрящевой ткани;
• Развивает и поддерживает мышечную силу;
• Укрепляет связочный аппарат и улучшает его эластичность;
• Возвращает утраченную подвижность;
• Постоянные занятия гимнастикой восстанавливают и развивают моторику.

Занимаясь ЛФК, следует проявлять особую настойчивость при остеоартрозе кистей рук. В самом начале больные суставы будут с трудом слушаться и точно исполнять упражнения. Здесь всем понадобятся настойчивость, терпение и регулярность. Лечебную гимнастику надо выполнять плавно, безболезненно, одновременно левой и правой руками.

Лечебная физкультура при остеоартрозе

Находясь дома, будет полезным, приступая к лечебной физкультуре после сна или большого перерыва при остеоартрозе кистей рук разогреть их ванночке с теплой водой перед гимнастикой. Это улучшит гибкость и облегчит выполнение упражнений.

Можно расширить возможности лечебной физкультуры, используя различные предметы. Это могут быть мячики, карандаши, резиновые кольца и резинки. Мячик полезно мять и щипать, резинки можно надевать для создания дополнительного сопротивления при занятии гимнастикой, как показано на одном из рисунков.

Не теряйте время, используйте любую возможность для 10-15 минутных занятий. Гимнастика при остеоартрозе кистей рук должна выполняться 3-4 раза за день. Многие упражнения вы можете делать во время просмотра телепередач, находясь в транспорте, разговаривая по телефону. Упорные, регулярные занятия обязательно сохранят уникальную функцию ваших рук и продлят трудоспособность.

Кисть состоит из запястья, пясти и фаланг пальцев. Запястье образовано двумя рядами костей: проксимальный ряд содержит ладьевидную, полулунную, трехгранную и гороховидную кости, а дистальный ряд — кость-трапецию, трапециевидную, головчатую и крючковидную кости. Дистальнее запястья лежат пять пястных костей, а за ними — фаланги пальцев, причем у большого пальца их две (проксимальная и дистальная), а у остальных пальцев — три (проксимальная, средняя и дистальная).

Биомеханика пястно-фаланговых суставов на рентгене

Дистальный конец лучевой кости с одной стороны и ладьевидная, полулунная и трехгранная кости запястья с другой образуют лучезапястный сустав. В нем возможны сгибание, разгибание, отведение (отклонение кисти в сторону лучевой кости) и приведение (отклонение кисти в сторону локтевой кости) (рис. 7.1). Дистальный ряд костей запястья и пястные кости образуют запястно-пястные суставы. Дистальные концы пястных костей и проксимальные фаланги пальцев формируют пястно-фаланговые суставы, в которых также возможны сгибание, разгибание, отведение и приведение. На всех пальцах, кроме большого, есть два межфаланговых сустава: проксимальный и дистальный; в них возможны только сгибание и разгибание. Суставы кисти укреплены суставными капсулами и многочисленными связками.

Ведущая роль в функции кисти принадлежит большому пальцу. Запястно-пястный сустав большого пальца обеспечивает его сгибание, разгибание, отведение, приведение и противопоставление остальным пальцам (рис. 7.1). В пястно-фаланговом и межфаланговом суставах большого пальца возможны только сгибание и разгибание. Суставы большого пальца укреплены несколькими связками. Особого внимания заслуживает медиальная коллатеральная связка пястно-фалангового сустава большого пальца, которая предотвращает его вальгусное смещение и довольно часто повреждается при спортивных травмах.

Рисунок 7.1. Объем движений кисти. А. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Б. Отведение и приведение в лучезапястном суставе. В. Сгибание пальцев. Г. Разгибание пальцев.

Рисунок 7.1 (окончание). Д. Отведение пальцев. Е. Приведение пальцев. Ж. Разгибание большого пальца. 3. Сгибание большого пальца. И. Приведение большого пальца. К. Противопоставление большого пальца.

Движения кисти осуществляются благодаря ряду мышц, начинающихся на предплечье. Локтевой и лучевой сгибатели запястья сгибают кисть, а локтевой и лучевой разгибатели запястья разгибают ее. Одновременное сокращение локтевого сгибателя и локтевого разгибателя запястья приводит, а одновременное сокращение лучевого сгибателя и лучевого разгибателя запястья отводит кисть. Некоторые мышцы, приводящие в движение кисть, начинаются на плечевой кости и пересекают локтевой сустав, поэтому действуют и на него.

За движение пальцев руки (кроме большого) отвечают три мышцы: глубокий и поверхностный сгибатели пальцев обеспечивают их сгибание, а разгибатель пальцев — разгибание (рис. 7.1). Глубокий сгибатель пальцев прикрепляется к дистальным фалангам и обеспечивает сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, а поверхностный сгибатель пальцев — к средним фалангам и выполняет сгибание только в проксимальных межфаланговых суставах. Кроме того, обе мышцы участвуют в сгибании самих пальцев (в пястно-фаланговых суставах), а также всей кисти. Разгибатель пальцев разделяется на четыре сухожилия, которые подходят к каждому из четырех пальцев и в месте прикрепления делятся на три пучка, образуя так называемое сухожильное растяжение: центральный пучок прикрепляется к средней фаланге, а два боковых (в которые дополнительно вплетаются сухожилия собственных мышц кисти) — к дистальной фаланге.

Прикрепление мышцы — дистальная точка, в которой мышца соединяется с костью.

Сухожильное растяжение — расположение сухожильных пучков на тыльной стороне пальца.

Удивительную подвижность большого пальца кисти обеспечивают восемь мышц. Длинный и короткий разгибатели большого пальца, короткая мышца, отводящая большой палец, и длинный сгибатель большого пальца начинаются на предплечье. У основания большого пальца, между длинным и коротким его разгибателями, находится углубление — так называемая анатомическая табакерка. Ее клиническое значение состоит в том, что на дне ее лежит ладьевидная кость, поэтому боль при надавливании на эту область часто указывает на перелом ладьевидной кости. Короткий сгибатель большого пальца, мышца, противопоставляющая большой палец, и мышца, приводящая большой палец, начинаются на кисти и образуют мягкотканное возвышение большого пальца.

Анатомическая табакерка — углубление с тыльной стороны кисти у основания большого пальца, образованное сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца.

Возвышение большого пальца — возвышение на ладони, образованное собственными мышцами кисти, которые действуют на большой палец (короткий сгибатель большого пальца, мышца, противопоставляющая большой палец, и мышца, приводящая большой палец).

Лучезапястный сустав относится к категории эллипсовидных суста­вов. Он образован сочленением дистального конца лучевой кости и тремя из восьми пястными костями кисти. Связки прочно и тесно связывают пястные кости по четыре в два ряда. Первый, или проксимальный, ряд включает ладьевидную, полулунную, трехгранную и гороховидную кость. Только последняя запястная кость не участвует в образовании лучезапястного сустава. Второй, или дистальный, ряд состоит из трапециевидной (многоугольной малой), трапеции (многоугольной большой), головчатой и крючковидной костей (рис. 19.9).

Стабильность лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав достаточно стабилен. Стабильность сустава обеспечивают главным об­разом связки и многочисленные мышечные сухожилия, проходящие че­рез него (рис. 19.10 и 19.11). Вместе с тем определенная доля стабиль­ности обусловлена и строением входящих в него костей. Основными связками запястья являются ладонная лучезапястная, тыльная лучезапястная, ладонная локтезапястная, лучеваяколлатеральная иладонная коллатеральная.

Описание движений лучезапястного сустава. Для лучезапястного сустава характерны следующие активные движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение и циркумдукция. Ниже мы рассмотрим каждое из них, за исключением последнего. Сгибание запястья включает приведение ладони к предплечью, диапа­зон движения колеблется от 0 до 90°. Максимальная степень сгибания от­мечается при нейтральном положении кисти (т.е. кисть не является ни при­веденной, ни отведенной). Основными мышцами-сгибателями запястья являются лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длин­ная ладонная мышца.

Сгибание ограничивается сократительной недостаточностью, напряже­нием мышц-разгибателей запястья (т.е. лучевых разгибателей запястья, длинного и короткого, и локтевого разгибателя запястья), а также напряже­нием дорсальной лучезапястной связки. Минимальная степень сгибания от­мечается, когда запястье находится в положении пронации (Kapandji, 1982). Ограничение движения также наблюдается при согнутых пальцах вслед­ствие увеличения напряжения мышц-разгибателей. Степень сгибания мож­но улучшить, растягивая мышцы-разгибатели запястья (упражнение 58).

Разгибание лучезапястного сустава. Разгибание запястья происходит при отведении ладони от предплечья. Диапазон этого движения колеблется от 0 до 85°. Максимальное выпрям­ление имеет место, когда кисть находится в нейтральном положении. Глав­ными мышцами-разгибателями запястья являются короткий и длинный лучевой разгибатель запястья, а также локтевой разгибатель запястья. Ди­апазон движения ограничивается сократительной недостаточностью, на­пряжением мышц-сгибателей запястья (лучевого сгибателя запястья, лок­тевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы) и ладонной луче­запястной связки. Минимальное выпрямление наблюдается при пронации (Kapandji, 1982). Растягивание сгибателей запястья приводит к увели­чению степени выпрямления. Для этой цели используют целый ряд упраж­нений на растягивание (упражнение 60).

Отведение или радиальное отклонение запястья. Радиальное отклонение запястья определяют как сгибание кисти по направлению к предплечью, где находится лучевая кость (сторона большо­го пальца). При радиальном отклонении большая часть движения осущес­твляется в межпястном суставе. Диапазон движения колеблется от 0 до 20°. В принципе, диапазон радиального отклонения является минималь­ным, когда запястье полностью согнуто или выпрямлено, что обусловлено напряжением пястных связок (Kapandji, 1982). Радиальное отклонение осуществляет лучевой сгибатель запястья в сочетании с длинным и корот­ким лучевым разгибателем запястья, длинной лучевой отводящей мышцей запястья и коротким разгибателем большого пальца кисти. Диапазон дви­жения ограничивается сократительной недостаточностью, напряжением мышц-антагонистов и в крайних пределах — лучевой и локтевой коллате­ ральными лучезапястными связками.

Локтевое отклонение запястья определяют как сгибание кисти по нап­равлению к стороне запястья, где находится локтевая кость (сторона ми­зинца). Диапазон локтевого отклонения в 2-3 раза превышает диапазон ра­диального отклонения, и составляет 0-30°. Больший диапазон локтевого отклонения может обусловливаться укороченным шиловидным отростком локтевой кости (P.L. Williams и др., 1989). Локтевое отклонение произво­дится локтевым сгибателем запястья совместно с локтевым разгибателем запястья. Диапазон движения ограничивается сократительной недостаточ­ностью, напряжением мышц-антагонистов, ущемлением запястья.

Дата добавления: 2015-05-19 ; просмотров: 696 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Геометрически вариабельное запястье (отведение и приведение)

Запястье лучше рассматривать, как мешок с камешками (рис. 80), а не как единую структуру, особенно при отведении и приведении, когда его форма меняется вследствие взаимодействия между костями и натяжения, развиваемого связками. Это можно хорошо видеть при изучении переднезадних рентгенограмм лучезапястного сустава в положении отведения и приведения кисти. На них и основаны предлагаемые вниманию читателя схематические рисунки.

При отведении (рис. 81) запястье в целом сначала ротируется вокруг центра, расположенного на головке головчатой кости, в то время как проксимальный ряд костей запястья (стрелка 1 ) перемещается кверху и кнутри, так что полулунная кость оказывается несколько дистальнее нижнего суставного конца локтевой кости, а трехгранная кость отходит от полулунной в дистальном направлении. Но это перемещение трехгранной кости вскоре контролируется внутренней коллатеральной связкой лучезапястного сустава I и в наибольшей степени – «трехгранной петлей» F . Будучи остановленной таким образом, трехгранная кость, в свою очередь, блокирует движение полулунной. Если отведение продолжается, то далее в нем принимает участие только дистальный ряд костей запястья.

Суммируя сказанное, подчеркнем следующее (см. рисунок в рамке). Если сравнивать ладьевидно-полулунную пару в отведении (серый цвет) и приведении (белый цвет), то станет ясно, что положение обеих костей меняется в противоположном направлении. При отведении активная поверхность ладьевидной кости уменьшается, а полулунной увеличивается, а при приведении происходит обратное. Эти изменения являются результатом сгибания и разгибания в двух суставах запястья:

• при отведении (рис. 83 и 84) сгибание в лучезапястном суставе нивелируется сгибанием в среднезапястном;
• при приведении (рис. 85 и 86), наоборот, разгибание в лучезапястном суставе компенсируется сгибанием в среднезапястном.

Из сказанного можно сделать следующий логический вывод:

• сгибание кисти связано с отведением в лучезапястном и приведением в среднезапястном суставах;
• разгибание кисти реализуется приведением в лучезапястном и отведением в среднезапястном суставах.

Это подтверждается механизмом, описанным Хэнке. Что касается формы и положения верхнего полюса крючковидной кости, то серия рентгенологических исследований выявила, что эта кость в 71% случаев представляет собой маленькую фасетку в постоянном контакте с полулунной костью (рис. 87), что помогает лучше перераспределять нагрузку. В 29% ее верхний полюс заострен (рис. 88) и соприкасается с полулунной костью только при приведении.

Верхний (проксимальный) ряд костей пястья более подвижен, нежели дистальный ряд, являющийся практически моноблоком. Ряд этих костей вставлен между дистальным рядом и лучепястным суставом, отсюда название ряда – вставочный, вклинившийся. К костям этого ряда (рис. 89, вид спереди) не прикрепляются никакие мышцы, и они подвергаются только давлению со стороны соседних элементов, передающемуся по межкостным связкам. Три кости вставочного ряда перемещаются при сгибании (рис. 90, вид сбоку), что обеспечивается натяжением ладонных межкостных связок (двойная желтая стрелка) лучепястной дорсальной связкой (двойная синяя стрелка). Кроме того, соединяясь ладьевидно-полулунной связкой снаружи и трехгранно-полулунной связкой изнутри, три кости вставочного ряда выполняют не совсем покачивание, а следующие движения:

• ладьевидная кость наклоняется тем больше, чем в более согнутом положении находится полулунная кость, выполняя легкую пронацию (синяя стрелка) в сторону головки головчатой кости (рис. 89).
• трехгранная кость скользит по верхней поверхности крючковидной, выполняя легкую супинацию (синяя стрелка).

Ладонные связки приводят в движение трехгранную кость:

• внутренняя ветвь нижней V-образной связки, головчато-трехгранная связка 1 ;
• трехгранно-головчатая связка 2 ;
• крючковидно-трехгранная связка 3 .

Также выделяют пирамидальную группу (Кульман):

• передний тяж 4 ;
• задний тяж 5 .

Эта группа связок позволяет трехгранной кости «привинтиться» (рис. 92, вид сбоку, головчатая кость удалена) к крючковидной Ham и одновременно обеспечивает сгибание и супинацию (синяя стрелка). Это движение еще более четко при приведении (рис. 93), когда трехгранная мышца супинирована под действием ладонных связок, особенно внутренней ветвью V-образной связки Пуарье (красная стрелка). В то же время расстояние между головкой локтевой кости и трехгранной костью уменьшается, равно как и свободное пространство между трехгранной и крючковатой костями при продвижении в сторону локтевой кости. В целом высота пястья с внутренней стороны уменьшается.

На рентгенограмме в прямой проекции при отведении (рис. 94) видно, что пястье поворачивается в запястном суставе вокруг оси, расположенной между полулунной и головчатой костями (звездочка). Головчатая кость разворачивается кнаружи, а полулунная (более темного цвета) перемещается кнутри, располагаясь под лучелоктевым суставом. С внешней стороны ладьевидная кость наклоняется в положение сгибания, и ее высота уменьшается. Таким образом кости как бы «сминаются», и взору открывается кольцевидное изображение. Это вращение происходит вокруг определенной оси. Эта ось несколько сдвигается. Известно, что пястье разворачивается кнаружи до тех пор, пока ладьевидная кость не упрется в шиловидный отросток лучевой кости, ниже, чем шиловидный отросток локтевой кости. Таким образом, отведение более ограничено, чем приведение. С внутренней стороны пирамидная кость отстает от локтевой на 15 мм. Амплитуда движения, измеренная по оси трехпястной кости, составляет 15°.

При приведении (рис. 95) головчатая кость поворачивается кнутри, а полулунная кнаружи (более темного цвета), полностью проецируясь под лучевой костью. Тогда как пирамидальная кость поднимается почти вплотную к локтевой кости. В то же время ладьевидная кость располагается в положении разгибания, представая перед взором своей наибольшей поверхностью (круговое изображение исчезает). Проксимальная удлиненная часть крючковатой кости соприкасается с полулунной костью. Пястье в целом остается четко под лучевой костью. Амплитуда этого движения по отношению к оси трехпястной кости составляет 30-45°.

Среднепястный сустав принимает участие в следующих движениях (рис. 96, 97: схема, вид спереди):

• С одной стороны, это основа приведения-отведения. При полном отведении в 15° этот сустав обеспечивает 8°. При полном приведении в 45°, он отвечает за 15° этого движения. Стерлинг Буннел вычислил, что полная амплитуда движения этого сустава равна 23°, а амплитуда движений лучепястного сустава примерно равна амплитуде среднепястного.
• С другой стороны, два ряда пястных костей приводятся в движение единым комплексным актом (поворотом вокруг продольной оси пястья):
  • при отведении (рис. 96) верхний ряд пястных костей производит пронацию-сгибание (стрелка PF ), тогда как нижний ряд подвергается супинации-разгибанию (стрелка SE ), которые уравновешивают первые. Движение верхнего ряда слегка продвигает ладьевидную кость и позволяет ей избежать контакта с шиловидным отростком лучевой кости, или хотя бы задержать его. Это несколько увеличивает амплитуду приведения;
  • при приведении (рис. 97) движение происходит наоборот: верхний ряд производит супинацию-разгибание (стрелка SE ), а нижний ряд – пронацию-сгибание (стрелка PF ), что погашает движение верхнего ряда.

Эти движения малой амплитуды можно хорошо изучить только при скрупулезном рентгенографическом исследовании в крайних положениях.

В свете всего сказанного ясно, что движения лучепястного и среднепястного суставов зависимы друг от друга при всех типах движения запястья.

В исходном положении сгибания-разгибания (рис. 98, вид сбоку) лучевая кость 1 , полулунная 2 , головчатая 3 и третья пястная 4 лежат четко на одной продольной оси лучевой кости. Край суставной полости опускается книзу и кзади. Две следующие схемы помогут разобраться в перераспределении нагрузки между двумя суставами.

При сгибании (рис. 99) лучепястный сустав развивает амплитуду в 50° против среднепястного в 35°.

При разгибании (рис. 100) картина обратная из-за того, что задний край лучевой кости более быстро упирается в пястье и тогда среднепястный сустав достигает амплитуды в 50°, а лучепястный только 35°.

Общая амплитуда каждого сустава равна 85°, но направление наибольшей обратно друг другу. Для того чтобы легче запомнить, нужно знать, что разгибание лучепястного сустава более быстро ограничивается низким расположением заднего края.

Чтобы объяснить движения запястья, немецкий анатом Хэнке предложил теорию, которая подтверждается следующими исследованиями. Нужно запомнить, что в биомеханике ни одна ось не расположена в одной исходной плоскости и никогда не бывает стабильною. Все оси изменяются во время движения.

Хэнке выделил две косые оси запястья (рис. 101):

• Проксимальная ось (красная) соответствует лучепястной оси, направлена косо сзади кпереди и снаружи кнутри.
• Дистальная ось (синяя) соответствует средне-пястной, косо направлена сзади кпереди и изнутри кнаружи.

Это объясняет, что сгибание-разгибание всегда сочетается с другими элементами движения. Например, составляющая вращательного движения взаимно отменяется при пронации или супинации:

• При сгибании (рис. 102, вид спереди) верхний ряд пястных костей поворачивается в положение пронации, что приводит к комплексному движению сгибание/отведение/пронация. Тогда как нижний ряд встает в положение супинации, определяя сочетанное движение – сгибание/ приведение/супинация. Составляющие сгибания прибавляются, тогда как составляющие приведение-отведение и пронация-супинация взаимоисключаются.
• При разгибании (рис. 103) верхний ряд пястных костей располагается в положении супинации, что создает комплекс разгибание/отведение/ супинация, а нижний ряд – в положении пронации, формируя комплекс разгибание/отведение/ пронация. И опять составляющие разгибания прибавляются, а пары приведение-отведение и пронация-супинация взаимоисключаются.

“Верхняя конечность. Физиология суставов”
А.И. Капанджи

Классически основные мышцы лучезапястного сустава распределяются на четыре группы, и на рис. 138 (поперечный срез) схематически показано, как они связаны с двумя осями лучезапястного сустава: осью флексии/экстензии АА′ и осью приведения/отведения ВВ′ .

(На схеме представлен фронтальный срез через дистальную часть лучезапястного сустава: В′ – вид спереди, В – вид сзади, А′ – вид снаружи, А – вид изнутри. Серым цветом показаны сухожилия мышц, осуществляющих движения в лучезапястном суставе, белым цветом – сухожилия мышц пальцев.)

Группа I – локтевой сгибатель запястья 1 :

• осуществляет сгибание в лучезапястном суставе (находясь спереди от оси АА′ ) и в запястно-пястном суставе пятого пальца благодаря сухожильному растяжению;
• приводит кисть (находясь спереди от оси ВВ′ ), но слабее локтевого разгибателя запястья.

Примером флексии с приведением может служить положение левой кисти при игре на скрипке.

Группа II – локтевой разгибатель запястья 6 :

• разгибает лучезапястный сустав (находясь сзади от оси АА′ );
• приводит кисть (находясь медиальнее оси ВВ′ ).

Группа III – лучевой сгибатель запястья2 и длинная ладонная мышца3 :

• сгибают лучезапястный сустав (находясь спереди от оси АА′ );
• отводят кисть (находясь снаружи от оси ВВ′ ).

Группа IV – длинный лучевой разгибатель запястья4 и короткий лучевой разгибатель запястья5 :

• разгибают лучезапястный сустав (находясь сзади от оси АА′ );
• отводят кисть (находясь снаружи от оси ВВ′ ).

Согласно этой теории ни одна из мышц лучезапястного сустава не обладает только одним действием. Так, чтобы выполнить какое-то одно движение, необходимо привести в действие две группы мышц с тем, чтобы подавить нежелательные ассоциированные движения (это еще один пример мышечного антагонизма-синергизма ).

• Сгибание (FLEX) требует активации мышц I (локтевой сгибатель запястья) и III (лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца) групп.
• Разгибание (ЕХТ) требует участия мышц II (локтевой разгибатель запястья) и IV (длинный и короткий разгибатели запястья) групп.
• Приведение (ADD) осуществляется мышцами I (локтевой сгибатель запястья) и II (локтевой разгибатель запястья) групп.
• Отведение (ABD) осуществляется мышцами III (лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца) и IV (длинный и короткий лучевые разгибатели запястья) групп.

Однако на практике функция каждой мышцы в отдельности более сложная. Обычно движения происходят попарно: сгибание – отведение; разгибание – приведение.

Эксперименты Дюшан де Булоня (1867) с использованием электростимуляции показали следующее:

• только длинный лучевой разгибатель запястья 4 осуществляет разгибание и отведение, короткий лучевой разгибатель является исключительно экстензором, что говорит о его физиологической важности;
• как и длинная ладонная мышца, лучевой сгибатель запястья служит исключительно флексором, сгибая второй пястно-запястный сустав с пронацией кисти. Его электростимуляция не дает отведения. При отведении кисти лучевой сгибатель сокращается лишь для того, чтобы уравновесить экстензорный компонент длинного лучевого разгибателя, который является основной отводящей мышцей.

Мышцы, реализующие движения пальцев 8 , могут воздействовать на лучезапястный сустав только при определенных условиях.

• Сгибатели пальцев могут осуществлять сгибание в лучезапястном суставе только в том случае, если сгибание пальцев прекращается до завершения полной экскурсии их сухожилий при сокращении этих мышц. Так, если мы держим в руке крупный предмет (бутылку), сгибатели пальцев помогают осуществить флексию в лучезапястном суставе. Подобным же образом разгибатели пальцев 8 принимают участие в экстензии лучезапястного сустава, если пальцы сжаты в кулак.
• Длинная отводящая мышца первого пальца9 и его короткий разгибатель 10 осуществляют отведение в лучезапястном суставе, если им не противодействует локтевой разгибатель запястья 6. Если же происходит одновременное сокращение последнего, то под действием длинного абдуктора отводится только первый палец. Поэтому синергическое действие локтевого разгибателя запястья важно для отведения первого пальца, и эту мышцу можно назвать «стабилизатором» лучезапястного сустава.
• Длинный разгибатель первого пальца11 , обеспечивающий его разгибание и ретропозицию, может также вызывать отведение и разгибание в лучезапястном суставе, когда бездействует локтевой сгибатель запястья.
• Длинный лучевой разгибатель запястья4 помогает удержанию кисти в нейтральном положении, и при его параличе наступает ее стойкая ульнарная девиация.

Синергическое и стабилизирующее действие мышц лучезапястного сустава можно охарактеризовать следующим образом (рис.140).

Функциональное положение лучезапястного сустава (рис. 141) соответствует такой позиции, при которой обеспечивается максимальная эффективность мышц пальцев, особенно сгибателей. Это положение достигается небольшой экстензией до 40—45° и легкой ульнарной девиацией (приведением) до 15°. Именно в этом положении кисть наиболее пригодна для выполнения хватательных функций.

“Верхняя конечность. Физиология суставов”
А.И. Капанджи

Источники

1. Н. Мазнев Артрит, артроз, подагра. Болезни суставов. Авторские методики лечения / Н. Мазнев. – М. : Рипол Классик, Дом. XXI век, 2010. – 512 c.
2. Хандер, Джин Клиника Мэйо об артрите / Джин Хандер. – М. : АСТ, Астрель, 2007. – 208 c.
3. Ревматология. Национальное руководство (+ СD-ROM). – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 728 c.

Оцените статью: