Рынок эндопротезов суставов и костей в онкологии

Онкологическое эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов: ожидаемые результаты

Онкологическое эндопротезирование единственная возможность сохранить хорошее качество жизни после удаления злокачественной опухоли костей. Остеосаркомой, саркомой Юинга, хондросаркомой болеют преимущественно подростки и лица молодого возраста. Имплантация эндопротеза позволяет им вести нормальную жизнь после выздоровления.

Остеосаркома бедренной кости.

Установка импланта никак не влияет на эффективность противоопухолевого лечения.

Хирургические вмешательства в онкоортопедии начали применять еще в 80-90х годах. Тогда врачи сохраняли нижнюю конечность по строгим показаниям. Эффективность противоопухолевого лечения довольно высока (пятилетняя выживаемость составляет 75-85%).

Онкологический имплант бедренной кости.

Эндопротезы устанавливают после удаления опухоли любого крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного, плечевого, локтевого). Пациентам со злокачественными новообразованиями плечевых, бедренных, большеберцовых костей выполняют их тотальное или диафизарное эндопротезирование.

Суть онкологического эндопротезирования заключается в замене удаленных частей сустава искусственными имплантами. Это восстанавливает функции нижней конечности. Операция спасает в 85-90% случаев.

Прежде чем выполнить хирургическое вмешательство, врачи обследуют больного и определяют объем операции. Они «выносят вердикт», основываясь на результатах биопсии, рентгенографии, КТ, МРТ, сцинтиграфии скелета и других методов исследования. Окончательное решение все-таки остается за самим человеком, он имеет право отказаться от удаления нижней конечности.

Сложнейшая операция по полной замене бедренной кости с имплантом коленного сустава.

Существует ряд ситуаций, когда ампутация ноги необходима. Иногда отказ от органосохраняющей операции спасает жизнь человека, а попытка сохранить нижнюю конечность приводит к его скорой гибели.

Абсолютные показания к ампутации:

• распад злокачественного новообразования;
• диссеминация (распространение) опухолевых клеток вследствие некачественно выполненной биопсии;
• поражения магистральных сосудов или нервов конечности.

Зачастую врачи рекомендуют ампутацию больным с патологическими переломами, осложнениями химиотерапии и тяжелыми поражениями жизненно важных органов, сопровождающимися декомпенсацией их функций. В этих случаях удаление нижней конечности дает человеку намного больше шансов.

Противопоказанием является невозможность сформировать мышечный футляр для импланта. Это ставит под угрозу приживление протеза и дает риск развития инфекционных осложнений.

Если при обычной замене сустава врачи выполняют стандартную резекцию, то при злокачественных опухолях объем удаления костной ткани увеличивается. Врачам нужно подбирать особый имплант каждому больному. Онкологические эндопротезы имеют гораздо больший размер, чем ортопедические.

Таблица 1. Основные различия между онкологическим и обычным эндопротезированием.

Перед началом лечения пациента тщательно обследуют. Это помогает выявить злокачественное новообразование, установить его локализацию и размеры.

• Рентгенография. Позволяет подтвердить наличие опухоли и ориентировочно оценить ее размеры. Не дает представления о состоянии магистральных сосудов, нервов, мягких тканей конечности.
• Сцинтиграфия костей скелета. Необходима для выявления метастазов злокачественного новообразования. Обнаруживает опухоли костей любой локализации.
• Биопсия. Наиболее точные результаты дает трепанационная и открытая биопсия. Пункционная и аспирационная менее информативны, поскольку в полученном в их ходе материале не всегда содержатся опухолевые клетки.
• КТ/МРТ. Детальный анализ структуры кости, оценить степень ее разрушения и состояние мягких тканей нижней конечности. Это помогает наиболее точно определить объем резекции и спрогнозировать результаты операции.
• Ангиография. Выявляет дефекты и опухолевые повреждения магистральных сосудов.
• Общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКТ, флюорография, УЗИ органов брюшной полости). Необходимы для оценки общего состояния пациента и выявления тяжелых сопутствующих заболеваний.

Тяжелейшая стадия остеосаркомы.

Для борьбы с опухолями костей используют химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое лечение. Их умелое сочетание позволяет проводить органосохраняющие операции даже в тех ситуациях, в которых ранее ампутировали конечность. Химиотерапия позволяет нивелировать последствия перелома или неудачной биопсии.

Импланты, которые используются в онкоортопедии, обычно имеют гораздо больший размер. Это необходимо для замещения удаленных костных тканей. Логично, что мегапротезы нарушают биомеханику сустава, что приводит к нестабильности импланта. При опухолях нижней конечности пациентам могут замещать не только суставы, но и кости. Вид импланта зависит от локализации и размера злокачественного новообразования.

Виды онкологических протезов нижней конечности:

• заменяющие ТБС и часть бедренной кости;
• заменяющие коленный сустав и часть бедренной или большеберцовой кости;
• полностью замещающие бедренную кость;
• спейсеры – замкнутые эндопротезы коленного сустава;
• частично заменяющие и удлиняющие бедренную кость.

Основное отличие онкологических имплантов заключается в их массивности и сложности конструкции.

Производством онкологических протезов занимается несколько компаний: Stryker, ImplanCast, Biomet. Фирмы выпускают модульные эндопротезы, которые можно фиксировать цементным или бесцементным способом.

Особенностью модульных протезов является возможность собрать их во время операции. Это позволяет реконструировать дефекты костей любого размера. Применение модульных эндопротезов дает возможность избежать изготовления индивидуального импланта.

Неожиданные интраоперационные находки в онкологии нередки. Они вынуждают врачей удалять больше костной ткани, чем планировалось. Применение модульных протезов позволяет справиться с этой проблемой с минимальным ущербом для пациента. Чтобы заместить дефект, достаточно всего лишь раздвинуть эндопротез до нужного размера.

Любопытно! В онкоортопедии становятся все популярней эндопротезы с серебряным покрытием. Содержащиеся в нем ионы серебра оказывают антибактериальное действие и снижают риск развития инфекции.

Удаление костной ткани и установка протеза при злокачественных новообразованиях происходит совсем не так, как при обычном эндопротезировании. Во время хирургического вмешательства врачи придерживаются целого ряда правил.

Основные правила онкологического эндопротезирования:

• Соблюдение принципа футлярности. Злокачественную опухоль удаляют вместе с окружающими ее фрагментами здоровой костной ткани. Резекцию кости выполняют на расстоянии 5-6 см от новообразования. Вместе с опухолью удаляют зону предшествующей биопсии и все очаги возможной диссеминации.
• Соблюдение правил абластики и асептики. Во время хирургического вмешательства врачи тщательно следят за тем, чтобы опухолевые клетки не проникли в здоровые ткани. Чтобы избежать диссеминации, вначале перевязывают артерии и вены, а лишь затем иссекают опухоль. Параллельно с этим медработники проводят тщательную профилактику инфицирования операционной раны.
• Восстановление двигательной функции конечности. После установки протез прикрывают мышечными лоскутами и делают необходимую пластику. Это позволяет избежать развития инфекционных осложнений и некроза тканей в будущем.
• Адекватное послеоперационное ведение больных. Качественная реабилитация и правильное поведение пациента в послеоперационном периоде помогает восстановить функцию сустава и снизить риск возникновения непредвиденных осложнений.

Факт! Результаты органосохраняющей операции зависят от размера опухоли, степени ее злокачественности, поражения мягких тканей, сосудов и нервов конечности. Немалую роль в успехе лечения играет и внимательность, добросовестность и опытность врачей.

По разным данным, общая частота развития осложнений при онкологическом эндопротезировании составляет 44-50%. Самым ранним и опасным из них является парапротезная инфекция. В более позднем периоде может возникать асептическая нестабильность протеза, переломы металлической конструкции или костей в месте крепления импланта.

Частые причины осложнений:

• неверное определение показаний к операции;
• плохая организация работы в операционной;
• отсутствие хорошего хирургического инструментария;
• неправильный выбор протеза или способа его фиксации;
• ошибки в технике выполнения операции;
• несоблюдение пациентом рекомендаций в восстановительном периоде.

Инфекционным осложнениям особенно сильно подвержены пожилые люди, лица с сахарным диабетом. Мужчины и женщины, которым ранее выполняли другие виды эндопротезирования (меняли клапаны сердца, ставили стенты).

При лечении обширных костных дефектов в ортопедической онкологии всё чаще находят применение операционные техники, способствующие сохранению конечностей. Ампутации или применение обратной пластики, насколько это допускают онкологические условия, должны избегаться.

Для реконструкции костных дефектов имеются различные способы и методы. Помимо возможности сочетания аутологенных (ткани собственного организма) и аллогенемных (замена тканей организма на инородное тело) костных тканей, в настоящее время более часто находят применение онкологичекские протезы. Комбинирование Aллографтов (орган или ткань, от особи одной группы с генетически различным кодом) и онкологичесикх протезов также не остаётся без внимания. В течении последних лет, модулярные эндопротезы находят всё более частое применение т.к. с их помощью достигается индивидуальное замещение различных костных дефектов.

Применяемая с 1992 года универсальная онкологическая и ревизионная система MUTARS ® , успешно проявила себя при лечении обширных костных дефектов верхних и нижних конечностей. Модулярный способ строения, разработанный при совместной работе с профессором доктором В. Винкельманом (1) и профессором доктором Г. Госхегером (2) , позволяет индивидуальное замещение больших костных дефектов, в том числе замену сустава бедра и / или замену сустава колена с положительными функциональными результатами.

До 2005 года проведено больше чем 3.800 успешных имплантаций системы MUTARS ® . Результатом кооперации с ведущими европейскими клиниками и связанное с этим дальнейшее развитие системы, привело к широкому выбору имеющихся на сегодняшний день имплантантов и инструментов. Кроме того, компания ImplanCast имеет возможность внедрения новых научных исследований в области эндопротезирования опухолей в дальнейшее развитие своих продуктов. Так например, с 2003 года находится в применении новый материал под названием PEEK-OPTIMA, который используется при изготовлении замка для тотального и дистального компонента бедренной кости. Этот материал обладает прочностью , которая в пять раз превышает прочность полиэтилена и тем самым отвечает высоким требованиям, которые предъявляются к материалам отвечающим за закрепление феморально-тибиальных компонентов.

В настоящее время, находит всё большее применение использование серебрянного покрытия для понижения риска инфекции (антибактериальное действие ионов серебра) в организме.

Снимки установленных имплантантов системы MUTARS®

(1) Prof. Dr. med. W. Winkelmann, ehem. Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie, Universitätsklinikum Münster; jetzt: Konsiliarartzt für Tumororthopädie, Schönklinik Hamburg-Eilbek.
(2) Prof. Dr. med. G. Gosheger, Direktor Klinik für Allgemeine Orthopädie und Tumororthopädie, Universitätsklinikum Münster.

Маркетинговое агентство DISCOVERY Research Group завершило исследование рынка эндопротезов суставов и приспособлений для остеосинтеза в России.

Согласно расчетам аналитиков DISCOVERY Research Group, объем рынка эндопротезов суставов и приспособлений для остеосинтеза в России в 2016 году составил 170 971 тыс. долл., что на 24,5% больше показателя 2015 года. В 2017 году объем рынка снизился по сравнению с 2016 годом на 9,9% и составил 153 997 тыс. долл.

В структуре рынка имплантатов для остеосинтеза в России в 2017 году основную долю рынка заняли SYNTHES, MEDOS INTERNATIONAK SARL, SIVANTOS GMBH.

В структуре рынка эндопротезов для фиксации и остеосинтеза позвоночника в России в 2017 году основную долю заняли MEDTRONIC, ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ПР-ЛИ, DENTSPLY IMPLANTS MANUFACTURING GMBH.

В структуре рынка эндопротезов сустава в России по производителям в 2017 году основную долю составили ZIMMER GMBH, ООО ТД ТРИВЕС СПБ, DEPUY LTD.
В 2017 году объем импорта эндопротезов суставов и приспособлений для остеосинтеза в Россию составил 153 076 тыс. долл., что на 9,9% меньше показателя 2016 года.

В структуре импорта по категориям в 2017 году основную долю составили эндопротезы сустава – 75,4% от объема импорта в стоимостном выражении.

В структуре экспорта имплантатов для остеосинтеза из России по производителям в 2017 году основную долю составили MEDTRONIC, ООО КОНМЕТ, ФГУП ОПЫТНЫЙ ЗАВОД РНЦ ВТО ИМ.АКАДЕМИКА Г. А. ИЛИЗАРОВА.

В структуре экспорта эндопротезов для фиксации и остеосинтеза позвоночника из России по производителям в 2017 году основную долю составили MEDTRONIC, SMITH & NEPHEW INC.

Сохранные операции при опухолях скелета, цель которых — сохранить не только жизнь больного, но и функционирующую конечность, неразрывно связаны с замещением дефектов, образовавшихся после удаления опухоли путем сегментарной резекции или резекции суставного конца кости. Замещение обширных дефектов трубчатых костей — важная проблема современной костной онкологии.

Замещение дефектов костей путем пластики массивных консервированных костных аллотрансплантатов с суставным концом позволило в конце 50-х — начале 60-х годов сохранить функционирующие конечности тысячам больным. Однако, как уже было показано выше, несмотря на значительные успехи костной аллопластики, остается ряд сложностей, которые ограничивают применение аллогенных суставных концов длинных трубчатых костей.

Это послужило основанием для применения при сохранных операциях по поводу опухолей костей различного рода эндопротезов: тотальных эндопротезов тазобедренного сустава конструкции К.М.Сиваша и М.М.Соколова (зарегистрирован 3/09—59 г.), эндопротеза коленного сустава К.М.Сиваша, эндопротеза для замещения верхнего конца плечевой кости, предложенного С.Т.Зацепиным (1966).

Рождению и развитию эндопротезирования при сохранных операциях — этого нового направления в сохранной хирургии опухолей костей способствовали различные факторы:

• появление разнообразных инертных и высокопрочных металлических сплавов и пластмасс;

• разработка К.М.Сивашом и М.М.Соколовым оригинального «тотального» эндопротеза для тазобедренного, а затем К.М.Сивашом и коленного сустава;

• возможность создания эндопротеза для замещения практически любого дефекта кости путем усложнения существующей или разработки новой конструкции эндопротеза любой длины, толщины, размера;

• сокращение сроков реабилитации больных после пересадки эндопротезов. Это позволило применять их и у больных с патологическими переломами костей при метастазах в кости;

• создание ряда эндопротезов для замещения целых костей: целой плечевой кости (С.Т.Зацепин), обеих костей предплечья с локтевым суставом (С.Т.Зацепин), всей бедренной кости (С.Т.Зацепин), с тазобедренным и коленным суставами Сиваша.

Эндопротезирование в отделении костной патологии взрослых ЦИТО стали широко применять с 1967 г. К настоящему времени произведено более 260 операций, которые позволили одним больным спасти жизнь и сохранить функционирующую конечность, другим — функционирующую конечность и возможность не только ходить, но и продолжать трудиться. Необходимо помнить, что операции с применением эндопротезирования требуют тщательного подбора и подгонки эндопротеза, безукоризненного проведения оперативного вмешательства, строжайшей (современной) асептики, дренирования раны с активной аспирацией содержимого, применения эффективных антибиотиков, тщательно продуманной и проведенной реабилитации больных.

Некоторые авторы, располагающие небольшим числом наблюдений, считают, что при эндопротезировании количество осложнений ничтожно и функциональные результаты хорошие, поэтому они противопоставляют их результатам, получаемым при аллотрансплантации крупных фрагментов костей. Мы считаем, что делать это необязательно; нет оснований защищать Эндопротезирование путем уменьшения достоинств костной аллопластики, облегчившей внедрение эндопротезирования. Метод пересадки крупных консервированных костных аллотрансплантатов необходимо продолжать разрабатывать, поскольку ряд наших больных после аллопластики суставных концов бедренной и большеберцовой костей ходят и работают более 30 лет.

Наши наблюдения за больными, которым было произведено Эндопротезирование (табл. 36.1), показывают, что не у всех больных удается получить хорошие результаты — они бывают разными. Это, во-первых, зависит от особенностей опухоли, ее размеров, резекции кости, потребовавшегося иссечения мышц, надежности крепления ножек эндопротеза, процесса реабилитации, массы тела больного, реакции кости больного на введенную интрамедуллярно ножку эндопротеза и других факторов.

Мы не хотели сказанным выше уменьшить положительное значение эндопротезирования при лечении больных с опухолями костей — методики, которую мы внедряли, устанавливали новые показания к ее применению, разрабатывали новые виды эндопротезов и модификации известных. Мы преследовали цель обратить внимание специалистов на необходимость вдумчиво применять Эндопротезирование, совершенствовать его, чтобы улучшить его результаты.

Таблица 36.1. Эндопротезирование у больных с опухолями костей

Тотальное эндопротезирование при опухолях проксимального отдела бедренной кости

Цель – анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава при опухолях верхней трети бедренной кости.

Операции эндопротезирования в настоящее время позволяют адекватно удалить пораженные ткани и обеспечить хорошее функциональное восстановление конечности. Тем не менее, нередко соблюдение принципов абластичности не позволяет провести необходимую реконструкцию отводящего механизма и восстановить оптимальную биомеханику тазобедренного сустава. Поэтому послеоперационные вывихи, расшатывание и инфицирование эндопротеза при онкологическом эндопротезировании тазобедренного сустава наблюдаются чаще, чем при ортопедических операциях.

В период с 1994 по 2005 год в отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ и в хирургическом отделении общей онкологии ГУ РОНЦ РАМН операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были выполнены при первичных опухолях кости или метастазах в проксимальном отделе бедренной кости у 50 пациентов (26 мужчин и 24 женщина). Средний возраст больных составил 39 лет (от 13 до 80 лет). 27 больных получили неоадьювантную, а 25 – адьювантную химиотерапию. Предоперационное облучение проведено у 11 пациентов. У 29 больных к моменту операции имелось вовлечение мягкотканого компонента, у 23 наступил патологический перелом бедренной кости. Замещение тазобедренного сустава производилось различными типами эндопротезов (Сиваша К.М., Poldi, Beznoska, Link, Mathys, ProSpon) однако все эндопротезы изготовлялись для каждого пациента индивидуально по рентгенограммам тазобедренного сустава в двух проекциях.

Во время операции особое внимание уделялось восстановлению отводящих мышц бедра, которые подшивались к эндопротезу. Частичная нагрузка на конечность разрешалась через 2 недели после операции. Динамический контроль после операции проводился каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в последующий период. Среднее время наблюдения составило 38,4 месяца (от 12 до 90 месяцев). Наиболее частым осложнением стало инфицирование ложа эндопротеза, которое наблюдалось у больных. Вывих эндопротеза имел место у 5 больных, нестабильность эндопротеза зафиксирована у 3 пациентов. Указанные осложнения потребовали повторной операции (тотальное реэндопротезирование – 2, замена одного из компонентов – 2).

Полное излечение констатировано у 32 больных (72,7%), у (5 пациентов диагностированы метастазы после операции, из них у 3 пациентов имелся и местный рецидив опухоли. 3 пациента умерло, 9 пациентов живы с наличием признаков заболевания, в том числе после повторной операции экзартикуляции бедра. При оценке по методу Kaplan-Meiera пятилетняя выживаемость пациентов составила 66,7%, конечности – 92,7%, эндопротеза – 84,2%.

Лечение опухолей проксимального отдела бедренной кости является сложным хирургическим вмешательством, однако данное исследование показало, что при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава могут быть получены успешные долгосрочные результаты.

Тотальное эндопротезирование при опухолях проксимального отдела бедренной кости

Цель – анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава при опухолях верхней трети бедренной кости.

Операции эндопротезирования в настоящее время позволяют адекватно удалить пораженные ткани и обеспечить хорошее функциональное восстановление конечности. Тем не менее, нередко соблюдение принципов абластичности не позволяет провести необходимую реконструкцию отводящего механизма и восстановить оптимальную биомеханику тазобедренного сустава. Поэтому послеоперационные вывихи, расшатывание и инфицирование эндопротеза при онкологическом эндопротезировании тазобедренного сустава наблюдаются чаще, чем при ортопедических операциях.

В период с 1994 по 2005 год в отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ и в хирургическом отделении общей онкологии ГУ РОНЦ РАМН операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были выполнены при первичных опухолях кости или метастазах в проксимальном отделе бедренной кости у 50 пациентов (26 мужчин и 24 женщина). Средний возраст больных составил 39 лет (от 13 до 80 лет). 27 больных получили неоадьювантную, а 25 – адьювантную химиотерапию. Предоперационное облучение проведено у 11 пациентов. У 29 больных к моменту операции имелось вовлечение мягкотканого компонента, у 23 наступил патологический перелом бедренной кости. Замещение тазобедренного сустава производилось различными типами эндопротезов (Сиваша К.М., Poldi, Beznoska, Link, Mathys, ProSpon) однако все эндопротезы изготовлялись для каждого пациента индивидуально по рентгенограммам тазобедренного сустава в двух проекциях.

Во время операции особое внимание уделялось восстановлению отводящих мышц бедра, которые подшивались к эндопротезу. Частичная нагрузка на конечность разрешалась через 2 недели после операции. Динамический контроль после операции проводился каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в последующий период. Среднее время наблюдения составило 38,4 месяца (от 12 до 90 месяцев). Наиболее частым осложнением стало инфицирование ложа эндопротеза, которое наблюдалось у больных. Вывих эндопротеза имел место у 5 больных, нестабильность эндопротеза зафиксирована у 3 пациентов. Указанные осложнения потребовали повторной операции (тотальное реэндопротезирование – 2, замена одного из компонентов – 2).

Полное излечение констатировано у 32 больных (72,7%), у (5 пациентов диагностированы метастазы после операции, из них у 3 пациентов имелся и местный рецидив опухоли. 3 пациента умерло, 9 пациентов живы с наличием признаков заболевания, в том числе после повторной операции экзартикуляции бедра. При оценке по методу Kaplan-Meiera пятилетняя выживаемость пациентов составила 66,7%, конечности – 92,7%, эндопротеза – 84,2%.

Лечение опухолей проксимального отдела бедренной кости является сложным хирургическим вмешательством, однако данное исследование показало, что при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава могут быть получены успешные долгосрочные результаты.

Инфекционные осложнения у онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов. клиника, диагностика, лечение, профилактика (стр. 1 )

На правах рукописи

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена НИИ клинической онкологии Российского

онкологического научного центра имени РАМН

(директор – академик РАН и РАМН )

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени МЗ СР РФ.

Защита диссертации «___»______________ 2010г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д. 001.017.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. РАМН г. Москва, Каширское шоссе

Автореферат разослан «___»______________ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Эндопротезирование является методом выбора органосохраняющего лечения злокачественных опухолей крупных костей и суставов. Оно улучшает качество жизни пациентов, не снижая их выживаемости, и может быть выполнено примерно у 85% больных [, , ; W. Enneking, 1983; М. Malawer, 1987; J. Eckardt, 1995; R. Kotz, 1993].

В настоящее время расширение показаний к органосохраняющим операциям и увеличение их объема существенно повысило частоту таких осложнений эндопротезирования как инфицирование и нестабильность имплантата.

В ортопедии частота инфекции эндопротеза составляет 1,5-2,5% [W. Harris, 2006], у онкологических больных она существенно выше и колеблется от 10 до 66% [J. Crockarell, 2007; A. Hansenn, 2007; J. Eckardt, 2007]. Местные инфекционные осложнения существенно увеличивают сроки госпитализации пациентов, так как их лучение нередко требует повторных оперативных вмешательств и длительной антибиотикотерапии. Генерализация инфекции может привести к ампутации конечности и летальному исходу.

В настоящее время в области профилактики и лечения инфекции эндопротезов у больных злокачественными опухолями костей остается много нерешенных проблем. В частности, не определены четкие сроки и виды антибиотикопрофилактики, нет строгих критериев диагностики местных инфекционных осложнений и стандартов их лечения. Кроме того, нет обоснований рационального использования антибиотиков, предотвращающего или снижающего антибиотикорезистентность.

Решению этих проблем просвещена настоящая работа, которая основана на многолетнем опыте эндопротезирования крупных костей и суставов в отделе общей онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Снижение числа послеоперационных инфекционных осложнений и улучшение качества жизни у больных злокачественными опухолями костей, перенесших эндопротезирование крупных суставов.

1. Провести ретроспективный анализ частоты и видов инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, оценить срок службы (пятилетнюю выживаемость) эндопротезов и провести ортопедическую оценку функции оперированной конечности по шкале MSTS.

2. Выявить основные возбудители инфекции эндопротезов у больных злокачественными опухолями крупных костей и суставов.

3. Разработать алгоритм диагностики инфекционных осложнений эндопротезов у онкологических больных.

4. Разработать тактику профилактики и лечения ранних, отсроченных и поздних инфекций эндопротезов.

5. Обосновать целесообразность антибиотикопрофилактики местных инфекционных осложнений до и после эндопротезирования крупных костей и суставов.

6. Разработать программу ведения онкологических больных с инфекци­онными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Научная новизна исследования:

Впервые на большом клиническом материале проведен системный анализ частоты и видов местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных и разработаны методы профилактики и лечения инфекции эндопротезов, установленных после резекции обширных фрагментов костной ткани, пораженной злокачественной опухолью.

Практическая значимость исследования:

Впервые разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных видов инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у больных первичными и метастатическими опухолями костей.

Обоснована целесообразность превентивной антибиотикопрофилактики местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных.

Разработаны практические рекомендации по тактике ведения онкологических больных с локальными инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Конкретизированы тактика, объем и методы лечения местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, что позволило улучшить качество жизни данной категории пациентов и их раннюю функциональную и социальную реабилитацию.

Положения, выносимые на защиту

1. Основным осложнением эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных является ранняя инфекция эндопротеза (49%).

2. Наиболее часто инфицирование эндопротеза возникает у больных опухолями проксимального отдела большеберцовой кости и проксимального отдела бедренной кости.

3. Основным возбудителем инфекции эндопротеза является грамположительная флора, в частности, метициллинрезистентный золотистый стафилококк.

4. Основным методом диагностики инфекции эндопротеза является бактериологическое и серологическое исследование аспирата из ложа эндопротеза.

5. Превентивная антибактериальная профилактика снижает частоту послеоперационных осложнений у больных опухолями костей.

6. Лечение ранней инфекции эндопротеза включает ревизию и санацию ложа протеза, установку промывной системы и антибиотикотерапию. Лечение отсроченной и поздней инфекции включает пункционное промывание ложа протеза и антибиотикотерапию. При неэффективности лечения или выявлении метициллинрезистентной флоры проводится двухэтапное реэндопротезирование (удаление эндопротеза с последующим отсроченным реэндопротезированием).

Апробация диссертации состоялась 23 октября 2010г. на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ ДОиГ, отдела общей онкологии, отделения рентгенодиагностического, лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, 4 из них в отечественной печати и 3 за рубежом.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и указателя литературы из 228 источников (24 отечественных, 204 иностранных). Текст иллюстрирован 43 таблицами, 15 рисунками и клиническими примерами.

Общая характеристика больных

В исследование включено 532 больных первичными и метастатическими опухолями костей, которым в отделении общей онкологии Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН (РОНЦ) в 1992 – 2008 гг. выполнено 617 оперативных вмешательств:

522 – в объеме сегментарной резекции пораженной кости или её полного удаления с последующим эндопротезированием костей и крупных суставов (первичное эндопротезирование);

95 ревизионных операций (72 реэндопротезирования суставов и 23 коррекций суставов). Повторные операции проводили в связи с местными инфекционными осложнениями, рецидивом опухоли, разрушением конструкции эндопротеза.

Верифицированные инфекции эндопротезов возникли после,7%) из 618 операции.

В исследование вошли %) мужчин и %) женщина. Средний возраст пациентов составил 27,30±14,09[1] лет и колебался от 10 до 80 лет: %) человек были младше 20 лет, %) – в возрасте от 21 до 30 лет, %) – от 31 до 50 лет, 34 (6,4%) – от 51 до 60 лет. Возраст 19 (3,6%) больных превышал 60 лет.

У %) пациентов было поражение бедренной кости, у %) – большеберцовой, у%) – плечевой (табл. 1).

Источники

1. Ревматоидный артрит. – М. : Государственное издательство медицинской литературы, 2010. – 276 c.
2. Коршунова, М. Е. Отложение солей. Радикулит, остеохондроз, подагра, мочекаменная болезнь / М. Е. Коршунова. – М. : Невский проспект, 2015. – 128 c.
3. Гурин, Н. Н. Лечение ложных суставов, осложненных остеомиелитом / Н. Н. Гурин. – М. : ГУ Северо-Западный окружной медицинский центр МЗ РФ, 2009. – 272 c.

Оцените статью: