Сифилитический поражение коленного сустава

При заболевании сифилисом поражаются практически все внутренние органы, причем вопреки распространенному мнению – не только на третичной стадии заболевания. К сожалению, поражение различных органов и систем начинается уже с того момента, как только бледная трепонема проникла в организм. Однако каких-либо проявлений у большинства таких осложнений болезни нет. К примеру, поражение костей при сифилисе не обнаружит ни одно обследование, кроме клинического анализа на сифилис, который назначается крайне редко.

Как правило, болевые ощущения при таком заболевании пациент начинает ощущать в конце первичной – начале вторичной его стадии. Чаще всего они возникают в нижних конечностях, а точнее – в длинных трубчатых костях. При этом врач, к которому человек обращается с жалобами на боли, особенно усиливающиеся в ночное время, даже при самом подробном обследовании не обнаруживает видимого поражения.

Еще один вид поражений при сифилисе, касающийся костей – периостит либо же остеопериостит. Он локализуется в большой берцовой кости обеих ног, но, в отличие от обычного поражения, имеет внешние проявления: возможны болезненные припухлости. При отсутствии адекватного лечения не исключено развитие остеопороза, что чревато патологическими переломами.

Чаще всего кости поражаются в третичной стадии сифилиса. Для сравнения – так же часто, как и возникают кожные проявления данного заболевания. Это объясняется наличием гумм, которые приводят к некрозу костной ткани провоцируют инфекционную гранулему. Отличить сифилис от туберкулеза на этом этапе позволяет рентгенологическое исследование, результаты которого должны показать, что остеосклероз превалирует над остеопорозом (при туберкулезе костей картина обратная). Впрочем, одних рентгенологических данных для того, чтобы поставить точный диагноз, – недостаточно: потребуются еще данные клинических исследований и установление анамнеза.

Данное осложнение этого венерического заболевания может возникнуть на любой из трех его стадий, несмотря на то, что довольно часто можно встретить информацию, утверждающую, что суставы поражает только третичная стадия. Для него характерны:

• Артралгии – заболевание суставов, возникающее в течение месяца-полутора после появления твердого шанкра. Наблюдается сильная боль в плечевых суставах, а также в коленных. Болевые ощущения знаительно усиливаются в ночное время, при этом обследование суставов никаких видимых изменения не покажет.
• Гидроартроз – развивается, как правило, во вторичном периоде заболевания, при этом присутствуют как внешние, так и внутренние проявления. Так, суставы опухают, а кожа, расположенная непосредственно над пораженным суставом, краснеет. Характерный признак – суставные боли появляются (и усиливаются) после длительной неподвижности, а после ходьбы исчезают. Локализуется в голеностопных, коленных и некоторых других.

Сифилитический артрит – осложнение, возникающее в третичный период заболевания. Может протекать в одной из следующих форм:

• Острый синовит
• Хронический синовит
• Первичный синовиальный артрит
• Первично костный артрит

Следует понимать, что сифилис костей и суставов – это не отдельное заболевание, а осложнение, спровоцированное венерической болезнью. Любой врач объяснит, что лечить следует не проявления – артрит, остеопороз и т.п. , а, в первую очередь, устранить первопричину – основное заболевание. Разумеется, это возможно только под строгим контролем врача.

Сифилис костей и суставов — нередкое проявление основной болезни, особенно если она длится уже давно. Во всех своих проявлениях сифилис костной системы напрямую связан с общей инфекцией — с тем, как она протекает и влияет на организм. Это значит, что болезни костной системы при сифилисе зависят от периода основного заболевания и могут выражаться по-разному: от слабых болей в суставах и костях до их тяжелого поражения. Последний вариант особенно опасен — без лечения сифилис костей может приводить к частичному или полному параличу больного, деформациям костей и суставов.

В этой статье рассказываем всё самое важное о сифилисе костей: как он начинается и протекает, как его диагностируют и лечат и насколько вероятно, что у больного сифилисом пострадает именно костная система.

Содержание статьи:

Сифилис костной системы может начаться в любом периоде течения инфекции. Но на каждом этапе костные поражения будут развиваться совершенно по-разному. Значит, отличаться будут и начальные симптомы, и характер болезни.

Расскажем, как впервые проявляется сифилис костей на каждом из этапов общего заболевания.

Причина начальных признаков поражения костей в первичном периоде сифилиса — общая интоксикация организма. Она возникает, когда бактерии сифилиса «массово» выходят в кровь, разносятся по всему телу и отравляют его продуктами своей жизнедеятельности. Это происходит в конце первичного периода.

Интоксикация сопровождается повышением температуры и ломотой в теле, в том числе — в суставах и костях. Такое состояние полностью обратимо и даже проходит самостоятельно через 1-5 дней.

Начало сифилиса костей и суставов во вторичном периоде — это, прежде всего, воспаление, вызванное общей сифилитическая инфекцией.

При этом у человека начинаются:

• боли в костях и суставах;
• поднимается температура;
• больному становится труднее двигать пораженными суставами.

Это состояние может длиться от трех до двенадцати недель, но и оно является обратимым и полностью проходит, если вовремя провести грамотное лечение.

В третичном периоде сифилис костей начинается с так называемого гуммозного процесса, — он проявляется как формирование шишек, а потом — их разрушение в любом участке тела, в том числе — в суставах или костях.

При таком течении сифилис костей приносит пациенту большие страдания, и может стать причиной уродства и даже инвалидности.

Третичный сифилис костей необратим, но если провести полноценное лечение, то разрушение костной системы можно остановить

Некоторые костные дефекты потом можно восстановить хирургически. Но, к сожалению, медицина не всесильна, и важно понимать, что какие-то нарушения исправить будет невозможно.

Сифилитическое поражение костной системы можно разделить на две большие группы: поражение суставов и поражение костей. Рассмотрим их подробнее.

Строение сустава

1. сифилитические артралгии — это болезненность суставов, но при этом без воспаления или разрушения хрящевой и костной тканей сустава;
2. сифилитические артриты — это воспаления суставов, которые в свою очередь делятся на: первично-синовиальные, или синовиты (воспаление суставной сумки и капсулы сустава) и первично-костные, или остеоартриты (когда воспаление с кости переходит на сустав).

1. периоститы — воспаление надкостницы (соединительной ткани, покрывающей кость);
2. остеопериоститы — воспаление надкостницы и костной ткани;
3. остеомиелиты — поражение губчатого вещества кости и костного мозга.

Обычно сифилитические поражения распространяются снаружи — внутрь (от надкостницы — до центра кости, костного мозга). Чем глубже проникает разрушительный процесс, тем тяжелее могут быть его последствия.

В зависимости от стадии, до которой дошел «общий» сифилис, риск развития сифилиса костей будет разным.

В конце первичного периода ломота и боли в суставах и костях развивается примерно у 20% пациентов. Такие симптомы отмечают у каждого пятого пациента.

Поражение костной системы во вторичном периоде развивается у 10-15% заболевших сифилисом. Чаще всего оно выражается в виде воспаления суставов, и реже — костей.

Боли и ломота — довольно частый сигнал того, что первичный сифилис перешел во вторичный

В третичном периоде поражение костной системы развивается уже чаще — в 20-30% случаев. Как правило, на этом этапе намного больше страдают кости, и меньше — суставы. При позднем сифилисе у человека начинаются необратимые костные и суставные деформации, которые значительно снижают качество жизни больного.

Симптомы сифилиса костей и суставов на разных стадиях

Как мы уже упомянули, на разных стадиях сифилиса поражения костей выражаются разными симптомами. Чем дольше болезнь остается без лечения, тем тяжелее проявляется сифилис костей.

Рассмотрим симптомы болезни в первичном, вторичном и третичном периодах, а также симптомы врожденного костного сифилиса.

В первичном периоде сифилис костей проявляется как артралгии (боли в суставах) и боли в костях.

Как правило, они начинаются ночью, их сопровождают повышение температуры, слабость и недомогание. Позже это состояние сменяется появлением распространённой сыпи. Эта перемена означает, что сифилис перешел во вторичную стадию.

После появления сыпи температура и боли в суставах и костях проходят самостоятельно.

На этом этапе сифилис костной системы обычно проявляется поражением суставов — сифилитическим полиартритом. На фото суставы становятся припухшими, кожа над ними — отечной, напряженной. Симптомы сифилитического артрита не отличаются от обычного — суставы болят (особенно ночью), и человек двигает ими с трудом.

Сустав при сифилитическом артрите

Сифилитический полиартрит преимущественно возникает:

• в коленях
• голеностопных и плечевых суставах
• в суставах кистей.

Поражение суставов симметрично — то есть проявляется на обеих сторонах тела.

Общее состояние больного может сопровождаться высокой температурой, слабостью и недомоганием.

Артриты при вторичном сифилисе полностью обратимы, если лечение будет грамотным. Они никогда не переходят в анкилоз (когда суставные поверхности срастаются и сустав становится полностью неподвижным) и не образуют контрактуры (когда конечность нельзя согнуть или разогнуть до конца) — в отличие от туберкулеза суставов.

Сифилитический артрит во вторичном периоде сифилиса полностью обратим при грамотном лечении

Реже при вторичном сифилисе страдают кости. При таком сценарии развиваются периоститы и остеопериоститы. Они характеризуются болезненностью костей, которая усиливается в ночное время, при ощупывании, при тепловом воздействии, и уменьшаются во время движения.

Если в этом периоде у больного начинается сифилис костной системы, то он проявляется гуммозным поражением (о котором мы узнали выше). У человека могут начаться периоститы, остеопериоститы и остеомиелиты.

При гуммозном поражении костей выделяют:

• диффузное поражение (то есть распространенное по многим костям)
• и очаговое (в отдельных костях).

Третичный сифилис кости проявляется ее огрубением и болезненностью, если ее прощупывают или простукивают. Характерный признак сифилитического поражения кости — это усиление болей ночью и их стихание днем, после физической нагрузки (в отличие от туберкулеза, внешне очень похожего на сифилис).

Разрастание надкостницы при сифилисе костей

Огрубение костей может проявляться в двух вариантах:

В этом случае вокруг кости образуется шероховатый нарост в виде гребня или кружева.

В кости (или над ней) формируется плотный узел, который через некоторое время (от 1 до нескольких месяцев) разрушается, и переходит в глубокую язву (прямо до костной полости). Такие язвы заживают грубым втянутым рубцом. Преимущественно они возникают в трубчатых костях (конечности), реже — в плоских (череп и грудина), еще реже развивается сифилис позвоночника.

Фото: так выглядит здоровая кость

Фото: гуммозный периостит при позднем врожденном сифилисе. Гуммы формируются под надкостницей и искривляют кость

Реже при третичном сифилисе поражаются суставы. В них развиваются первично-синовиальные и первично-костные артриты.

• Первично-синовиальные артриты бывают острыми (реактивный артрит) и хроническими (артрит Клетона). Они проявляются увеличением суставов, болями и небольшим затруднением движения в суставе. Острый артрит возникает как реакция на близко расположенную гумму (например, в кости), хронический — как аллергия на скрытую инфекцию в суставе. Первично-костные артриты возникают, если гумма формируется на суставной поверхности кости. При этом образование находится во внутрисуставной полости и приводит к деформации сустава.

Нередко формирование гуммы, которое началось в одной области, переходит на соседнюю. Так, гумма расположенная на слизистой носа, может перейти на его костную и хрящевую ткань и разрушить ее часть.

Именно по такому механизму развиваются известные на весь мир сифилитические патологии: седловидный (проваленный) нос и перфорация (образование дыры) твердого нёба. Подробнее об этом можно узнать в статье «Третичный сифилис».

Сустав у новорожденного

Отдельно стоит рассказать о симптомах врожденного сифилиса костей — так называется заболевание, которое передается ребенку уже в утробе болеющей матери.

При врожденном сифилисе в первые три месяца развивается специфический остеохондроз. Это поражение ростковой зоны хряща. В этом случае нарушается его развитие и происходит кальцификация (откладываются соли кальция). В результате это место становится очень хрупким и часто подвергается внутрикостным переломам. Узнать больше о врожденном сифилисе можно в специальном материале.

При таком остеохондрозе часто развивается особое заболевание — псевдопаралич Парро. К примеру, рука больного ребенка свободно свисает, а пассивные движения вызывают боль. При этом движения в пальцах остаются возможными. Нижние конечности псевдопаралич Парро поражает редко.

Специфический остеохондроз может быть самым ранним симптомом врожденного сифилиса

В возрасте от четырех до шестнадцати лет у ребенка с врожденным сифилисом могут начаться:

• специфические периоститы;
• остеопериоститы;
• остеомиелиты;
• формируются саблевидные голени;
• иногда возникают гониты (воспаление коленных суставов);
• и гидроартрозы (скопление жидкости в суставах).

Основные методы диагностики сифилиса костей — это рентген-исследование и анализы крови на сифилис.

Рентгеновские снимки обязательно проводят в двух проекциях (с двух разных точек). Анализов на сифилис должно быть минимум два: один трепонемный и один нетрепонемный. Подробнее об этих анализах можно прочитать в статье «Диагностика сифилиса».

Если результаты обследования сомнительные, то используют дополнительные методы диагностики:

• анализ ликвора (спинномозговой жидкости) на сифилис;
• компьютерную томографию;
• магнитно-резонансную томографию;
• и артроскопию сустава.

Как правило, опытный врач может определить у пациента сифилис костной системы без особых затруднений.

Сифилис костей лечат стандартными антибиотиками против бледной трепонемы. Терапия представляет собой курс уколов антибиотика — как правило, пенициллина. Длительность и курс терапии зависят от стадии общего заболевания.

Кроме лечения антибиотиками, в третичном периоде сифилиса может понадобиться и хирургическое лечение костей и суставов. Однако его тоже проводят только после лечения антибиотиками. Операции помогают избавиться от костных дефектов, которые успели сформироваться за время болезни, восстановить формы костей и функции суставов.

Сифилис костей и суставов — это проявление общего сифилитического поражения организма. Болезнь может начаться в любой стадии сифилиса — даже при врожденном сифилисе у детей.

Поражение костей при сифилисе полностью обратимо в его первичной и вторичной стадиях, но необратимо в третичной. Если начать лечение только на последней стадии, у человека могут остаться серьезные уродства и дефекты суставов и костей, мешающие жить нормально. Без лечения костный сифилис протекает мучительно и приводит к инвалидности и даже полному параличу.

Обнаружить сифилис костей помогут рентген и анализы крови. Легкая и средняя форма костного сифилиса лечатся антибиотиками пенициллинового ряда. Запущенный сифилис костей также лечится антибиотиками, но после них может понадобиться и операция.

Важно помнить, что чем раньше началось лечение сифилиса, тем больше шансов у больного вернутся к обычной жизни — без тяжелых последствий и осложнений.

Поражение опорно-двигательного аппарата при сифилисе

Костная система может быть поражена во всех периодах сифилиса. Однако частота и характер поражения костей при различных формах сифилиса далеко неодинаковы. Сифилитическое поражение двигательного аппарата может встречаться как самостоятельное проявление сифилитической инфекции или сочетаться с поражением других органов и тканей. Поражения костей могут протекать или в виде экссудативно-пролиферативного воспалительного процесса без клинически выраженных очагов деструкции, или в виде деструкции всего гуммозного процесса, сопровождающегося более или менее значительным разрушением кости. Чаще всего поражаются большие берцовые кости, кости носа и нёба; несколько реже — кости черепа; очень редко — кости кистей рук, челюстей, грудины, таза, лопатки.

Поражение костей и суставов при ранних формах сифилиса. В конце первичного периода у 20 % больных отмечается ломота и боли в костях (преимущественно в длинных трубчатых), усиливающиеся ночью и обычно не сопровождающиеся какими-либо объективными их изменениями. Поражение костей во вторичном периоде в виде периоститов или остеопериоститов (в основном больших берцовых костей и костей черепа) наблюдается чаще.

В местах поражения пальпируются небольшие болезненные припухлости плотной консистенции. При вторичном свежем сифилисе поражения костей не дают рентгенологических изменений, так как периоститы редко подвергаются обызвествлению. При вторичном рецидивном сифилисе на рентгенограммах можно обнаружить ясно выраженные костные поражения.

Основным проявлением поражения суставов служат артралгии в ночное время (главным образом плечевых и коленных суставов) вследствие развития сифилитического синовита или остеоартрита (изменение костей и хрящей). Заболеванию сопутствуют иногда повышение температуры тела, недомогание, потеря аппетита и др. Лишь в очень редких случаях возникают гидрартрозы, сопровождаемые высокой температурой (до 40 °С), выраженной болью, появлением серозного выпота в суставах (особенно в коленном, плечевом, локтевом) и гиперемией покрывающей их кожи. Перечисленные изменения костей и суставов протекают доброкачественно и обычно быстро регрессируют, не вызывая деструктивных изменений, и разрешаются бесследно, особенно под влиянием специфической терапии.

Поражение костей и суставов при поздних формах сифилиса. При поздних формах сифилиса поражения аппарата движения обнаруживаются чаще (20—30 % больных), чем при ранних. Они протекают тяжелее и сопровождаются деструктивными изменениями. Начинают проявляться в виде периоститов, остеомиелитов, диффузных или ограниченных гуммозных инфильтраций. В патологический процесс вовлекаются надкостница, корковое, губчатое и мозговое вещество. Больные жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время и при постукивании по пораженным костям.

Предложено несколько клинических классификаций поражения костей. С. М. Рубашев различает остеопериоститы негуммозные ограниченные и диффузные, остеопериоститы гуммозные ограниченные и диффузные и остеомиелиты ограниченные и диффузные.

При негуммозных остеопериоститах в области поражения появляются ограниченные или диффузные болезненные (особенно при пальпации) припухлости плотно-эластической консистенции, отличающиеся большей торпидностью течения при третичном, чем при вторичном, периоде сифилиса. При рентгенологическом исследовании пораженных костей обнаруживаются костные, периостальные, муфтообразноохватывающие наслоения. Поверхность кости становится неровной, шероховатой и бугристой. Явлений костных деструкции обычно не отмечается.

Чаще развиваются гуммозные остеопериоститы. В корковом слое кости появляются одиночные, реже множественные гуммы. При росте кнаружи в процесс вовлекаются последовательно периост и предлежащая ткань, что приводит к появлению выпячивания на кожном покрове в виде ограниченного узла, окруженного плотным костным валиком. Затем гумма распадается, вскрывается и образуется типичная язва с центральным некротическим распадом, дном которой является костная ткань. В дальнейшем язва постепенно выполняется грануляциями, рубцуется. Формируется глубокий втянутый, спаянный с подлежащей костью рубец. Иногда гумма не распадается. Она выполняется соединительной тканью и медленно оссифицируется. При распространении гуммозного инфильтрата на губчатое вещество происходят трофические нарушения и образование костных секвестров. Рентгенологически при гуммозных остеопериоститах наряду с процессом разрушения кости обнаруживается процесс новообразования костной ткани. Обычно центральная часть очага деструкции (светлое пятно) окружена темной полосой реактивного остеосклероза (продуктивные изменения). При диффузном гуммозном остеопериостите развиваются аналогичные изменения, только они захватывают кость на большом протяжении.

Остеомиелиты характеризуются появлением одиночных гумм или диффузного гуммозного инфильтрата в губчатом веществе кости и костном мозге, которые приводят к деструкционным процессам в центральной части поражения и явлениям реактивного остеосклероза по периферии. Прогрессирование процесса ведет к последовательному поражению кортикального слоя, надкостницы и кожи с образованием глубокой язвы, из которой длительное время выделяются костные секвестры. Процесс может осложняться нагноением и возникновением гнойного остеомиелита. В результате прогрессирования продуктивного остеосклероза костно-мозговой канал выполняется новообразованным костным веществом, что приводит к эбурнеации кости. Пораженная гуммозным процессом кость отличается повышенной хрупкостью и легко может переломаться. На рентгенограмме пораженная кость склерозирована (темна) с отдельными вкраплениями светлых очагов деструкции. Секвестры определяются в виде ограниченных затемнений той или иной величины. Б. М. Пашков указывает на более выраженную склеротическую реакцию в диафизе по сравнению с эпифизом. В большинстве случаев поражаются длинные трубчатые кости с локализацией процесса обычно в диафизе (чаще всего большая берцовая кость).

Поражение позвонков регистрируется в 2—6 % случаев. Процесс ограничивается одним позвонком, реже двумя-тремя. Несколько чаще поражается шейный отдел позвоночника. При этом характерны неподвижность пораженного отдела позвоночника, непостоянные самопроизвольные боли. Иногда отмечают рефлекторное оцепенение мускулатуры. Сифилитическое поражение костей запястья, предплюсны, надколенников, как правило, сочетается с поражениями длинных трубчатых костей.

Плоские кости черепа и грудины вовлекаются в процесс в 5 % случаев. Из костей черепа чаще поражаются лобные и теменные (первоначально наружная костная пластинка). При поражении коротких костей превалируют деструктивные изменения, тогда как длинных трубчатых — продуктивные.

Поражение костей носа и твердого нёба происходит обычно вследствие перехода процесса со слизистой оболочки. Костные поражения успешно поддаются специфическому лечению.

При проведении дифференциальной диагностики поражений костей при позднем сифилисе следует помнить об остеомиелите, туберкулезе костей, костной саркоме и болезни Педжета.

Болезненные изменения суставов при позднем сифилисе встречаются довольно часто, но реже, чем костные поражения. Различают первично-синовиальные (поражение синовиальной оболочки суставной сумки) и первично-костные (поражение костей и хрящей сустава) артриты. Они могут протекать остро и хронически. К острым формам чаще всего относят реактивные артриты, возникающие в результате иррадиации патологического процесса от близко расположенной (в метафизе) костной гуммы. Сустав при этом увеличивается в объеме, становится болезненным, появляется хруст при попытке к движению, которое обычно затруднено.

Хронические синовиты (синовит Клетона) рассматривают как аллергические, возникающие вследствие активизации инфекции, находящейся в суставе в латентном состоянии. Клинически они проявляются болями, шаровидной припухлостью сустава, внутрисуставным выпотом с незначительными нарушениями функции. Нередко отмечается двусторонность поражения. Рентгенологически изменения в суставе не обнаруживаются. Чаще других поражается коленный сустав. Синовит Клетона трудно поддается противосифилитическому лечению.

При гуммозных синовитах, протекающих тоже хронически, отмечаются гиперплазия и разрастание ворсин синовиальной оболочки, вследствие чего появляется хруст при движении. В дальнейшем образуются склеротические тяжи, возникают пересиновиты. Они трудно поддаются специфическому лечению.

При гуммозных остеоартритах происходит поражение не только суставной сумки, но также хрящей и костей. Множественные, реже одиночные гуммы, располагаясь в эпифизе кости, разрушают ее. В полости сустава появляется выпот, происходит его деформация, но движения сохраняются, боль почти не ощущается. На общем состоянии больных это не отражается. Иногда поражаются и окружающие мягкие ткани. Процесс развивается медленно, без острых воспалительных явлений.

Рентгенологически в эпифизах определяются круглые сотовидные дефекты с маловыраженной склеротической реакцией в окружности. Для сифилитических остеоартритов очень характерно несоответствие между большими разрушениями костей сустава, выявленными на рентгенограмме, и хорошим общим состоянием больного при сохранении функции сустава. Наиболее часто поражаются коленные, плечевые, локтевые и голеностопные суставы. В редких случаях возникает сифилитический миозит (припухание длинной мышцы конечности, уплотнение и болезненность очага, нарушение ее функции). Иногда встречается гуммозный миозит чаще гру-динно-ключично-сосцевидной мышцы, реже мышц конечностей и языка.

Диагноз поражений аппарата движения при сифилисе устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных, результатов серологического обследования (стандартные реакции, РИБТ, РИФ), а иногда и пробного противосифилитического лечения.

Вы читаете пособие по сифилису, написанное профессором БГМУ Н. З. Яговдиком.

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Сифилитические заболевания суставов до сих пор еще представляют собой одну из самых трудных областей клиники и рентгенодиагностики. Туберкулез поражает чаще суставы, чем кости, сифилис, наоборот, локализуется значительно чаще в костях, чем в суставах.

Относительно частоты сифилитических артритов существуют самые противоречивые мнения. Н. А. Вельяминов считает сифилис суставов нередко встречающейся болезнью. Его собственный материал составляет не менее 700 случаев. По Н. А. Вельяминову, сифилис поражает суставной аппарат в 8 раз реже, чем туберкулез. Однако никто из представителей рентгенологии, хирургии, сифилидологии, костного туберкулеза, артрологии, педиатрии и всех других крупных и малых заинтересованных в этом вопросе специальностей в настоящее время даже отдаленно о подобной частоте сифилитических артритов больше не говорит. Так как достоверность наблюдений Н. А. Вельяминова не может быть взята под сомнение, это различие в частоте может быть объяснено опять-таки только изменившейся структурой заболеваемости. Сейчас больные с предполагаемым диагнозом сифилиса суставов направляются к рентгенологу довольно редко. Тем более необходимо, чтобы рентгенолог был в курсе современных сведений поэтому вопросу — ведь ответственность рентгенолога в дифференциальной диагностике заболеваний костей и суставов особенно велика.

Наибольший контингент больных, страдающих сифилисом суставов, относится к возрасту от 20 до 50 лет, в особенности от 20 до 30 лет. Врожденный третичный суставной сифилис чаще всего проявляется во втором десятке лет. Оба пола в общем заболевают одинаково часто. В половине всех случаев захватывается коленный сустав, который служит влюбленным местом локализации сифилитической инфекции, затем следуют локтевой, голеностопный, плечевой, грудино-ключичный сустав и т. д. Другие суставы, в особенности из больших — тазобедренный, что практически важно, поражаются редко. В громадном большинстве случаев процесс является моноартикулярным. Указание на симметричную локализацию и здесь, по Н. А. Вельяминову, несправедливо.

Анатомически различают, как и при туберкулезе, первично-синовиальную и первично-костную форму заболевания. При более редком синовите капсула сустава поражается множеством милиарных и более крупных гумм, вызывающих то преимущественно экссудативный, то преимущественно продуктивный реактивный процесс. Капсула обыкновенно значительно утолщается. В коленном суставе чаще всего встречается та форма, которую Н. А. Вельяминов называет hydrops fibrinoso-villosus — серозно-фибринозный ворсинчатый синовит.

Частые и характерные изменения касаются хряща; развивается описанный уже давно сифилитический хондрит. Хрящевой покров разволакнивается, на месте распада Остается дефект с резко обрезанными краями, подлежащая кость обнажается; затем дефект зарастает типичным соединительнотканным звездчатым рубцом. Могут образоваться и синехии сустава; однако до истинного анкилоза как костного, так и фиброзного при сифилитических артритах дело не доходит.

Характерны также анатомические особенности в суставных концах костей. В губчатом веществе эпифизов могут быть обнаружены отдельные гуммы, ограниченные или сливающиеся друг с другом и разрушающие костный остов сустава. На поверхности кости возвышаются периостальные наросты. Эти периоститы сидят как в ближайшем соседстве с суставной щелью, так и на некотором отдалении от нее, экстраартикулярно. Весь эпифизарный или эпи-метафизарный конец кости утолщается и становится неуклюжим. Обычно подобные остеопериоститы поражают только один из обоих суставных концов.

Практически в большинстве случаев анатомические изменения имеются и в капсуле, и в хряще, и в костных элементах сустава.

Клиническая картина очень разнообразна. Крайне характерным симптомом сифилитического заболевания сустава является ничтожное нарушение функции. Типичны также ночные боли. Боли, впрочем, иногда вовсе отсутствуют, в других же случаях они могут достигать очень значительной степени. Необходимо запомнить, что обычно суставной сифилис служит единственным проявлением позднего третичного сифилиса, и другие признаки сифилиса в большинстве случаев полностью отсутствуют или слабо выражены. И реакция Вассермана, по Н. А. Вельяминову, в четверти всех случаев, а по другим авторам даже в двух третях всех случаев, выпадает отрицательно. Салициловые препараты остаются безуспешными, очень благоприятный терапевтический эффект оказывает йод; особенное диагностическое значение приписывается еще быстрому исчезанию болей при местном применении ртутного пластыря [так называемая реакция Герксхеймера (Herxheimer)].

В соответствии с анатомическим и клиническим течением пестра и рентгенологическая картина сифилиса суставов (рис. 189). Главное диагностическое значение имеет отсутствие параллелизма между рентгенологическими симптомами и объективными клиническими признаками болезни — большие изменения на снимках при хорошей функции сустава и сравнительно малой болезненности говорят в пользу сифилитической природы артрита. Выражением доброкачественного течения является

также другой рентгенологический симптом, а именно отсутствие остео-пороза. Это отсутствие так называемой костной атрофии особенно показательно в тех случаях, когда в самой кости обнаруживаются значительные деструктивные изменения. Нужно, однако, заметить, что в случае больших болей и иммобилизации сустава на рентгенограммах появляется и остеопороз. Поэтому отсутствие остеопороза может быть использовано как довод за сифилис, выраженный же остеопороз не говорит против сифилиса.

Рис. 189. Сифилитический артрит локтевого сустава и гуммозно-деструктивный сифилитический остеомиелит проксимальной половины локтевой кости у 30-летнего мужчины. Больной не знал о наличии своей основной болезни. После рентгенологического заключения о сифилитической природе костно-суставного процесса произведена реакция Вассермана, давшая четыре креста. Успешное специфическое лечение.

При синовиальных формах рентгенограммы, понятно, показывают нормальную костную картину — здесь роль рентгенологического исследования ничтожна. При костных и смешанных формах ценность рентгенологического метода различна. К сожалению, ясные гуммозные дефекты или просветления на фоне остеосклероза наблюдаются на снимках в виде исключения; овальные или округлые подхрящевые или краевые эпифизарные дефекты особенно убедительны в пользу сифилиса в тех случаях, когда они располагаются только на одном суставном конце, а не на обоих. Наиболее ценным объективным рентгенологическим симптомом служат периостальные наслоения на костных концах одной из костей. При этом, однако, отсутствуют острые или гребнеобразные краевые экзостозы, как при обезображивающем остеоартрозе. При заболевании коленного сустава очень большое диагностическое значение принадлежит увеличению размеров (гиперостозу) надколенной чашки. Важны также очаги остеосклероза, то большие и разлитые, то ограниченные в эпифизарном конце кости. Наконец, чрезвычайно проста рентгенодиагностика сифилиса сустава, если на снимках обнаруживаются обширные изменения, характерные для сифилиса, занимающие диафиз и распространяющиеся на сустав, и клинически просмотренные; подобные случаи попадаются не так уж редко.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду главным образом туберкулезный артрит, обезображивающий остеоартроз, табическую артропатию, гемофилию, подагру, травматические заболевания, при локализации в плечевом суставе — caries sicca tuberculosa, в локтевом — сирингомиелию и т. д. Особенно практически важным и частым источником диагностических ошибок является и здесь деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета) с вовлечением в патологический процесс соседнего с пораженной костью сустава. Лишний раз должно быть сказано, что только полный учет всех данных и клинического, и рентгенологического исследования может обеспечить правильное распознавание. Дифференциально-диагностические трудности в некоторых случаях могут быть непреодолимыми. Таковы, например, совершенно реальные, пусть и редкие гибридные формы, когда имеется одновременное поражение и туберкулезной палочкой, и бледной спирохетой, или обезображивающий остеоартроз в результате сифилитической инфекции и т. п.

Источники

1. Бунчук, Н. В. Ревматические заболевания пожилых (избранные) / Н. В. Бунчук. – М. : МЕДпресс-информ, 2014. – 272 c.
2. В. В. Лялина Грамматика артрита / В. В. Лялина, Г. И. Сторожаков. – М. : Практика, 2010. – 170 c.
3. Платонов, Андрей Котлован. Ювенильное море / Андрей Платонов. – М. : Художественная литература. Москва, 2014. – 192 c.

Оцените статью: