Хирургическая анатомия суставов стопы

Поперечный сустав предплюсны — articulatio tarsi transversa (сустав Шопара)

Сустав Шопара состоит из двух суставов: таранноладьевидного и пяточнокубовидного. Они между собой не сообщаются. Линии сочленения их находятся на одной кривой, имеющей S-образную форму.

Хирургами эти суставы при вычленении принимаются за один, названный шопаровым, или поперечным суставом предплюсны.

Внешними ориентирами для определения щели сустава могут служить: лодыжки, tuberositas ossis navicularis, передний суставной край большеберцовой кости и tuberositas ossis cuboidei.

Линия сустава проецируется дистально от медиальной лодыжки на расстоянии 2,5 — 3 см, а от латеральной — 4 — 4,5 см.

Щель сустава Шопара можно определить, используя другие костные образования, а именно головку таранной кости и бугристость V плюсневой кости.

Щель в этом случае проецируется по линии, которая соединяет снутри точку, лежащую тотчас кпереди от наиболее выступающей части головки таранной кости, и снаружи точку, расположенную на расстоянии 3 — 3,5 см кзади от бугристости V плюсневой кости.

«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов

Сустав Лисфранка и сустав Шопара: расположение, травмы, заболевания, способы лечения

Многие, даже хорошо знающие анатомию человеческого скелета обыватели, не знают таких названий, как сустав Лисфранка и сустав Шопара. И это неудивительно. Данные сочленения находятся в области стопы и являются малоподвижными соединениями ряда костей предплюсны с близлежащими костями.

Информация, рисунки, фото и видео в этой статье помогут составить представление об анатомическом строении суставов Лисфранка и Шопара, типичных травмах и заболеваниях в этих областях, а также стандартных протоколах лечения, которыми оперирует врач – травматолог или ортопед.

Шопаров сустав – это именное название поперечного сочленения предплюсны стопы, по сути, состоящее из 2-х анатомически обособленных сочленений: кубовидно-пяточного и ладьевидно-пяточно-таранного, которые соединяет раздвоенная связка, получившая название «ключ Шопара».

Лисфранков сустав – это линия из 2-го по 5-й предплюсно-плюсневых сочленений, а «ключ Лисфранка» представляет собой связку, соединяющую медиальную клиновидную косточку и основание второй плюсневой кости.

К сведению. Эти линии сочленений и «ключи» получили свои названия по фамилиям выдающихся хирургов 19 века – французов Жака Лисфранка (Lisfranc) и Франсуа Шопара (Chopart). Они первыми начали выполнять сложные хирургические операции, при которых необходимо было получать доступ к сочленениям свода стопы, но без рассечения соответствующих связок-ключей, это сделать невозможно.

Основными причинами получения повреждений в области суставов Лисфранка и Шопара являются:

• подворот стопы;
• неудачные приземления при соскоках с большой высоты;
• удар предметом или падение тяжести на заинтересованную область;
• падение с приземлением на подвёрнутую стопу, нагружая её массой тела;
• длительные профессиональные вибрационные нагрузки на стопы;
• дорожно-транспортные происшествия;
• занятия спором и танцами.

В результате вышеперечисленных воздействий в области сочленений могут возникнуть следующие виды травм, и им будут соответствовать набор определённых симптомов и признаков, следующих по нарастающей, усугубляя клиническую картину:

• ушиб – боль при нажатии на суставную линию, отёчность стопы, возможно образование видимой гематомы;
• частичный или полный разрыв связок, «обслуживающих» данные сочленения – сложность в передвижении из-за резкого болевого синдрома в переднем и среднем отделе стопы, резко возрастающего при осевой нагрузке, обширная диффузная отёчность, разведение костей в сторону с нарушением «продольной» целостности стопы;
• полный или неполный вывих – явно выраженная деформация, форма которой зависит от полученного вида и конкретной локализации повреждения, укорочение или расплющивание сводов стопы, а также полная или частичная потеря её функций;
• закрытый или открытый переломовывих – тыльная или тотальная нестабильность суставов, возможное дробление кости (костей) на мелкие фрагменты;
• множественная травма.

На заметку. В подавляющем большинстве случаев, любое повреждения в области суставного комплекса Лисфранка приводит к образованию синяка на подошве (см. фото ниже).

По врачебно-диагностической инструкции, для диагностики повреждений суставов Шопара и Лисфранка делают одновременную сравнительную рентгенограмму здоровой и повреждённой ноги в 2 проекциях, причём дважды – с осевой нагрузкой и без. В сложных случаях возможно надо будет сделать КТ или МРТ, а при переломах ладьевидной кости потребуются дополнительные рентгеновские снимки в косых проекциях.

При получении травмы области линии Лисфранка следует приготовиться к тому, что врач проведёт диагностическую процедуру пальпационной проверки нестабильности этого сустава, которую, в силу её крайней болезненности, выполняют под местной анестезией. Консервативное лечение применяется при ушибах, растяжениях, трещинах и незначительных вывихах или подвывихах, которые поддаются ручному вправлению.

• обезболивающие противовоспалительные нестероидные и противоотёчные препараты;
• ношение утягивающего эластичного голеностопа, полужёсткого или жёсткого ортеза-сапожка;
• хождение на костылях, сроки которого зависят от вида и степени тяжести травмы;
• ЛФК, массаж, физиопроцедуры;
• ношение ортопедических стелек или обуви.

При тяжёлых вывихах, а тем более при переломовывихах, применяют:

• в первую очередь, фасциотомию – при подозрении на повышение внутрифутлярного давления в стопе выше 30 мм рт.ст., которое может привести к острому некрозу скелетных мышц, ампутации конечности, а при отсутствии должного лечения, к летальному исходу;
• открытое восстановление целостности (репозицию) костных обломков, с предварительным открытым вправлением вывиха или подвывиха сустава;
• фиксацию места сломов спицами Киршнера, рентгенологический контроль её правильности, и только затем трансартикулярную установку одного или нескольких болтов (пластин), а при прогрессивном смещении переднего отдела стопы кнаружи или при коллапсе сводов стопы, во избежание развития посттравматического артроза – полный артродез суставной линии Лисфранка.;
• при необходимости – сшивание или удаление остатков порванных связок;
• ношение жёсткого ортеза и хождение на костылях в течение 2-8 недель.

Спицы Киршнера вынимаются через 8 недель, а болты или пластины – по результатам контрольных снимков, спустя 3-12 месяцев. Ношение стелек или ортопедической обуви после иммобилизационного периода – обязательная часть лечения и реабилитации.

Основной вид лечения, начинающийся со 2-го дня после операции, – это лечебная физкультура: гимнастические комплексы, упражнения с преодолением сопротивлений и отягощений, дозированные плавание, ходьба, бег. Нагрузки на стопу и увеличение амплитуды движений происходят плавно и постепенно.

Вспомогательные виды лечения травматических повреждений Шопарова или Лисфранкова суставов, или их «ключей» – медикаментозная (обезболивающая, противоотёчная и усиливающая кровоснабжение) терапия, физиотерапевтические методики, массаж и самомассаж, иглорефлексотерапия, грязе- и бальнеолечение.

Внимание! Многие считают, что поддерживающий бандаж или утягивающий эластичный голеностоп могут привести к атрофии мышц. Это заблуждение. После снятия жёсткого сапожка смело носите эти медицинские изделия. Тем не менее заниматься ЛФК лучше или без них, или в голеностопе средней степени компрессии.

На окончательную разработку и укрепление повреждённого сустава Лисфранка или Шопара, и возвращение к полной физической активности может потребоваться от 9 до 24 месяцев.

Наиболее часто встречающиеся разновидности патологии суставов Лисфранка или Шопара – это посттравматические артроз или артрит. Крайне редко, но всё-таки наблюдаются случаи остеопороза костей стопы.

Для артроза характерны:

• преследующие боли в стопе под нагрузкой, вызывающие нарушение походки, вплоть до хромоты;
• суставы начинают скрипеть и хрустеть;
• деформирование формы стопы и её сводов.

Для артритов в суставах Шопара и Лисфранка показательны:

• покраснение кожного покрова, отёк и разной степени выраженности припухлость стопы;
• повышение локальной температуры в области подъёма стопы и голеностопного сустава;
• болевые ощущения разной степени выраженности, как под нагрузкой, так и в состоянии покоя;
• повышение общей температуры тела, ухудшение самочувствия.

Основной признак остеопороза – травматизация суставов без прикладывания силы.

Диагностика и схема лечения каждой из патологий стандартны, и соответствуют общим принципам терапии артритов, артрозов и остеопороза:

• диетическое питание и соблюдение правил суточного питьевого режима для нормализации массы тела;
• ношение ортопедических стелек и обуви;
• лечебная физкультура, исключая прыжковые нагрузки и длительный бег;
• физиотерапия, массаж;
• медикаментозная терапия;
• народные методы лечения.

Внимание! В случае развития болезненного посттравматического артрита или артроза 2-го предплюсне-плюсневого сочленения, относящегося к суставу Лисфранка, рекомендовано выполнение артродеза – операции, которая полностью обездвиживает этот его участок.

И в заключение выкладываем видео, упражнения из которого подойдут и для восстановления суставов после переломов, и для остановки дегенеративно-дистрофических процессов в них.

Связка сустава Шопара волнообразной формы, расположена у края тыльной поверхности пятки. Практически сразу она разветвляется, формируя медиальную и латеральную связки. В разрезе сустав напоминает латинскую букву S в лежачем положении, внешне его щель определяется лодыжками и передним суставным краем большеберцовой кости.

На снимках атласа скелета отчетливо видно, чем образован сустав Шопара.

Анатомия стопы имеет крайне сложную анатомическую структуру с большим количеством суставов, которые образуют две и более кости. Основной из них – голеностопный, состоящий из большой и малой берцовой кости, боковых выростов и таранной кости. Данный сустав отвечает за главную функцию стопы – ее подвижность, остальные обеспечивают необходимую упругость и эластичность.

Голень – часть ноги от колена до пятки, состоящая из двух костей: большеберцовой (расположенной медиально), малоберцовой (находящейся латерально) и надколенной чашечки. Данные трубчатые кости имеют внизу внутренний и наружный отростки. Между ними находится межкостное пространство голени. Большеберцовая кость – самая толстая часть голени, ее тело трехгранной формы с тремя четкими краями.

Малоберцовая кость имеет практически одинаковую длину с большеберцовой, но гораздо тоньше ее. Тело кости трехгранное призматической формы, изогнуто сзади и скручено по продольной оси.

Устроена стопа и функционирует как упругий подвижный свод, задача которого создать определенную возвышенность, чтобы человек опирался на отдельные точки, а не на всю ступню. Такая анатомия стопы позволяет избежать перенапряжения в мышцах и суставах. Благодаря сводчатому строению человек может ходить прямо.

• Голеностопный сустав за счет боковых отростков (лодыжек) вместе с таранной костью образует своеобразный блок. Защиту обеспечивает суставная сумка и связки, благодаря чему голеностопный сустав может производить движения заднего и переднего сгибания.
• Подтаранный сустав – это менее подвижное сочленение между пяточной и таранной костью.
• Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (линии суставов Шопара и Лисфранка) сформирован костями предплюсны. Через их полости проходит связка, соединяющая пяточную и таранную кость.
• Пяточно-кубовидный сустав образуют суставные поверхности кубовидной и пяточной костей. Укрепляется сустав общей раздвоенной связкой, начинающейся на пяточной кости.
• Клиноладьевидный сустав сформирован суставными поверхностями клиновидной и ладьевидной костей.

Предплюсне-плюсневые суставы и связки стопы соединяют кости предплюсны с короткими трубчатыми костями плюсны. Они малоподвижные, суставная капсула и связки, укрепляющие их, натянуты очень туго, что позволяет им принимать участие в формировании эластичного свода стопы. Благодаря этому мы мобильны в своих движениях и аккуратны.

Плюсна состоит из 5 метатарзальных трубчатых костей, каждый палец стопы кроме большого (2 фаланги) состоит из трех фаланг. Кости имеют некоторый изгиб, направленный вверх, что позволяет им участвовать в формировании свода стопы.

Плюснефаланговые и межфаланговые суставы крепят фаланги пальцев к плюсне. Помимо большого скелет каждого пальца состоит из проксимальной, промежуточной и дистальной фаланг.

Серьезные статические и динамические нагрузки стопа выдерживает за счет анатомической особенностей строения и наличия большого количества эластичных элементов.

В результате сокращения мышц голени и стопы, человек может совершать движения стопой. Группа мышц голени:

• Передняя группа – большеберцовая мышца и длинные разгибательные пальцы. Латеральная группа мышц – длинная малоберцовая и короткая малоберцовая мышца.
• Задняя группа самая мощная – трехглавая мышца голени, длинный сгибатель всех пальцев, подошвенная и задняя большеберцовая мышца.

Каждый сустав сообщается с центральной нервной системой, в том числе и стопа. Связь поддерживается за счет периферических нервов:

• задний большеберцовый;
• поверхностный;
• глубокий малоберцовый;
• икроножный.

Система нервных волокон отвечает за ощущения: чувство холода, тепла, прикосновения, боль, положение в пространстве. Они передают нисходящие импульсы от ЦНС к периферии. Такая стимуляция провоцирует произвольные сокращения мышц и ряд рефлексов.

Согласно медицинской статистике, травмы сустава Шопара – достаточно редкое явление. Однако статистические данные не всегда берут во внимание фактор ошибочной диагностики. В связи с этим частота вывихов в суставе Шопара выше 0,5%.

Причиной вывиха может стать внезапное падение с опоры на ступню, резкий и сильный удар по выступающей средней части. Как правило, повреждения спровоцированы непрямым механизмом травмы под действием большой силы.

Вызван воспалительными процессами в надкостнице, развивающийся на фоне чрезмерных нагрузок и перенесенных травм. Воспаление происходит в наружных и внутренних слоях кости, в том числе сустава Шопара. Страдают недугом чаще люди с плоскостопием и женщины, любящие носить высокие каблуки.

Гипоплазия плюсневых костей стопы характеризуется наличием укороченного переднего отдела стопы. Деформация может быть врожденной или носить посттравматический характер. Помимо явного косметического дефекта, чувствуется болезненность и контрактура рядом расположенных суставов с подвывихом в плюснефаланговом суставе.

Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности. Они окружаются совершенно замкнутой суставной сумкой, подкрепленной вспомогательными связками с боков.

Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, вместе с соседним с ним art. talonavicularis описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa, или сустава Шопара (Chopart). Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0— 4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Если рассматривать общую линию сустава Шопара на разрезе, то она напоминает собой поперечно положенную латинскую букву S (рис. 4.50).

Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в отдельности, сустав Шопара имеет еще общую связку, практически весьма важную.

Это раздвоенная связка, lig. bifurcatum, которая начинается на верхнем крае пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая — к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является ключом сустава Шопара, так как только ее перерезка приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

В руководствах по анатомии человека в стопе выделяют предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинической практике ее принято также делить на три отдела — передний, средний и задний. К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему — клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости, к заднему — таранная и пяточная кости. В состав скелета стопы, помимо указанных костей, входят дистальные концы костей голени. Кости голени, как вилка, охватывают блок таранной кости и образуют вместе с ней голеностопный сустав.

В таранной кости различают тело (задний отдел), переходящее в задний отросток; последний бороздой разделен на два бугорка. Выделяют три наиболее часто встречающиеся формы заднего края таранной кости: зубовидный, крючковидный и овальный. Повреждения заднего отростка чаще всего наблюдаются при первой из этих форм, реже при второй и почти не встречаются при третьей. При сильно выраженном заднем отростке его наружная часть представляет собой отдельную треугольную (дополнительную) кость, ее необходимо дифференцировать с переломом заднего края таранной кости. О наличии перелома часто свидетельствует механизм возникновения травмы, а также зазубренность (неровность) контуров, четко определяющаяся на рентгенограммах с малой жесткостью [Реут Н. Е., 1975].

Пяточная кость располагается книзу и кзади от таранной. Внесуставная часть ее — тело пяточной кости — заканчивается образованием, имеющим вид бугра. В образовании сочленений с таранной костью принимают участие обширная задняя таранная суставная поверхность пяточной кости (подтаранный сустав), передняя и средняя таранные суставные поверхности (таранно-пяточно-ладьевидный сустав).

С наружной стороны пяточная кость сочленяется с кубовидной; пяточно-кубовидный сустав образуют кубовидная суставная поверхность пяточной кости и задняя суставная поверхность кубовидной кости. При компрессионных переломах пяточной кости тяжесть травмы, выбор метода лечения и прогноз определяются в основном характером повреждения подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также степенью смещения костных отломков.

Важное значение в архитектонике стопы имеет ладьевидная кость, тесно связанная с другими костями среднего отдела стопы. Она находится в области внутреннего края стопы между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На латеральной поверхности ладьевидной кости имеется небольшая суставная поверхность для соединения с кубовидной костью. Нижняя поверхность ладьевидной кости по медиальному краю несколько заострена и образует бугристость, хорошо прощупываемую через кожу, на нижней поверхности которой имеется фасетка для сесамовидной косточки. Иногда бугристость не связана с ладьевидной костью, являясь самостоятельным костным образованием.

На передней поверхности ладьевидной кости имеются три суставные площадки для соединения с клиновидными костями, размеры и форма которых неодинаковы. Ввиду того что промежуточная клиновидная кость короче остальных, основание II плюсневой кости расположено в нише, образованной боковыми поверхностями медиальной и латеральной клиновидных костей.

Латеральный край среднего отдела стопы представлен кубовидной костью, расположенной между пяточной костью и основаниями и IV—V плюсневых костей. Небольшим участком внутренней суставной поверхности кубовидная кость соприкасается с наружным краем латеральной клиновидной кости и с ладьевидной костью. На нижней поверхности кубовидной кости впереди бугристости имеется борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, являющейся сгибателем стопы. В этом сухожилии в области подошвенной поверхности кубовидной кости могут находиться непостоянные сесамовидные кости.

Кости среднего отдела стопы принимают участие в образовании трех функционально важных суставов, характеризующихся сложностью анатомических взаимоотношений костных образований. Схема суставов и связок стопы представлена на рис. 1.1.

Суставная линия таранно-пяточно-ладьевидного и пяточнокубовидного суставов имеет вид S-образной кривой. Эти два сустава, полости которых обособлены, представляют поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара). Прочная фиксация сустава обеспечивается раздвоенной связкой, берущей начало на тыльной поверхности пяточной кости у ее переднего края.

Рис. 1.1. Суставы и связки стопы [Мовшович И.А., 1983].
1 — голеностопный сустав; 2, 3 — таранно-пяточно-ладьевидный сустав (сустав Шопара); 4 — клино-ладьевидный сустав; 5, 7 — предплюсне-плюсневый сустав Лисфранка; 6 — межкостная клино-плюсневая связка («ключ» сустава Лисфранка); 8 — раздвоенная связка («ключ» сустава Шопара); 9 — межкостная таранно-пяточная связка; 10 — задняя таранно-малоберцовая связка; 11 — межберцовый синдесмоз.

Связка имеет две части: одна прикрепляется к тыльной поверхности кубовидной кости (пяточно-кубовидная связка), другая — к ладьевидной кости (пяточно-ладьевидная связка). Раздвоенная связка считается «ключом» сустава Шопара, так как ни одна из связок, расположенных в окружности этого сочленения, не может сравниться с ней прочностью.

Кпереди от поперечного сустава предплюсны расположен клино-кубовидно-ладьевидный сустав, имеющий сложное строение. Он образован суставными поверхностями ладьевидной кости и трех клиновидных костей (клино-ладьевидный сустав), а также обращенными друг к другу суставными поверхностями кубовидной, ладьевидной и латеральной клиновидной костей, которые образуют отдельный сустав. Полости обоих суставов сообщаются между собой и соединены с полостью предплюсне-плюсневого сустава. Клино-кубовидно-ладьевидный сустав укреплен множеством прочных связок, располагающихся между смежными костями, в том числе в полости суставов. Сочленение относится к малоподвижным соединениям.

Границей между передним и средним отделами стопы является линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны — сустав Лисфранка. Он образован спереди суставными поверхностями всех плюсневых костей, а сзади суставными поверхностями кубовидной и всех клиновидных костей. Составные части сустава тесно связаны друг с другом множеством связок, что обеспечивает высокую прочность стопы при механических нагрузках. Связочный аппарат сустава Лисфранка состоит из тыльных и подошвенных предплюсно-плюсневых и межкостных клиноплюсневых связок, соединяющих основания плюсневых костей с клиновидными и кубовидной костями.

Рис. 1.2. «Ключ» сустава Лисфранка — связка между II плюсневой и медиальной клиновидной костью.
1 — медиальная клиновидная кость; 2 — II плюсневая кость; 3 — межкостная клино-плюсневая связка; 4 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 5 — I плюсневая кость.

Наиболее мощной из связок сустава Лисфранка является медиальная межкостная клино-плюсневая, соединяющая медиальную клиновидную кость с основанием II плюсневой. Эта связка — «ключ» сустава Лисфранка (рис. 1.2): только ее повреждение приводит к вывиху оснований плюсневых костей в данном суставе. Из-за прочной связи фиксированных этой связкой костей очень часто вывих в суставе Лисфранка сочетается с переломом основания II плюсневой кости, иногда одновременно с краевым переломом медиальной клиновидной кости.

Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Тела плюсневых костей имеют трехгранную форму, спереди заканчиваются полусферической суставной поверхностью — головкой, сочленяющейся с проксимальной фалангой соответствующего пальца. Наиболее массивными являются проксимальные концы плюсневых костей, носящие название оснований. Задняя поверхность оснований представлена суставными поверхностями, предназначенными для сочленения с костями предплюсны.

Основания плюсневых костей плотно прилегают друг к другу и сочленяются посредством суставных площадок, расположенных на боковых поверхностях. Основание V плюсневой кости с наружной стороны имеет бугристость, которая служит местом прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Болезненность в этом месте может свидетельствовать не только о переломе основания V плюсневой кости, но и о наличии бурсита, развившегося в результате давления на кожу не соответствующей ноге обувью.

На нижней поверхности головки I плюсневой кости по бокам часто располагаются сесамовидные кости. Патология этих костей может служить причиной болей. Частой локализацией сесамовидных костей на стопе является также область межфалангового сустава большого пальца.

Плюсневые кости имеют разную механическую прочность, чем объясняется неодинаковая частота их переломов. С помощью специальных исследований установлено, что механическая прочность I и V плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем остальных. Неодинаковую прочность имеют и разные участки плюсневых костей. Компактное вещество менее всего выражено в области головок и оснований плюсневых костей. Именно в этих участках чаще всего и возникают переломы. Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости — фаланги, которые по форме, количеству и взаимоотношениям соответствуют фалангам пальцев кисти. II—V пальцы имеют по три фаланги (проксимальную, или основную, среднюю и дистальную, или ногтевую), I — две (проксимальную и среднюю). В каждой фаланге различают тело и два конца: передний (дистальный) — головка и задний (проксимальный) — основание.

Кости переднего отдела стопы принимают участие в образовании плюснефаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Шопаров сустав представляет собой комбинированное сочленение, которое образовано несколькими костями: таранной, ладьевидной, пяточной и кубовидной. Данный сустав, по сути, заключает в себе таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. По анатомическому строению они автономны, поскольку имеют собственные суставные капсулы, но в то же время тесно взаимодействуют. Кроме того, сустав Шопара объединен общей укрепляющей связкой.

Связка сустава Шопара имеет вилообразную форму и прикрепляется у дистального края тыльной поверхности кости пятки. Почти в самом начале она разветвляется, образуя латеральную и медиальную связки. Латеральная пяточно-кубовидная связка крепится к тыльной части кубовидной кости, а медиальная пяточно-ладьевидная связка относится к ладьевидной кости.

Раздвоенная связка имеет небольшую длину и значительную прочность, благодаря чему обеспечивается устойчивое положение костей. Она является «ключом к суставу Шопара»: даже если перерезать все связки, которые находятся рядом, взаимное расположение костных структур не изменится. И только в случае серьезного повреждения вилообразной связки раскроется суставная щель.

Сустав Шопара, или поперечный предплюсневый сустав, имеет в разрезе форму латинской буквы S, лежащей горизонтально. Общая линия проецируется на отрезке от 2.5 до 3 см ниже медиальной лодыжки, и на расстоянии до 4 см ниже латеральной. То есть медиальный отдел сустава выступает вперед, а латеральный – назад.

Согласно медицинской статистике, повреждения шопаровского сустава – достаточно редкое явление. Однако статистические данные не всегда учитывают фактор неточной диагностики, поэтому частота вывихов в суставе Шопара может быть гораздо выше 0.5%.

Причиной вывиха может быть неожиданное падение с опорой на переднюю часть ступни, резкий и сильный удар по выступающей средней части. Чаще всего повреждения вызваны непрямым механизмом травмы под действием значительной силы.

В результате травмирования происходит разрыв связок, которые расположены между ладьевидной и таранной костями, а также между кубовидной и пяточной.

Передний отдел ступни при этом смещается по-разному:

• к тыльной части;
• к подошве;
• в латеральную сторону;
• в медиальном направлении (наиболее часто);
• сочетанное смещение – например, тыльно-медиальное.

Поскольку повредить сустав Шопара можно только при очень сильном ударе, вывихи стоп нередко сопровождаются переломами костей. Возможен перелом ладьевидной, кубовидной или таранной кости. Так как передний отдел стопы смещается чаще всего кнутри, то в этом случае ломается кубовидная кость. Перелом ладьевидной кости наблюдается несколько реже, поскольку смещение дистальной части ступни кнаружи происходит с меньшей частотой.

Распознать повреждение сустава Шопара можно по характерной деформации стопы – головка таранной кости сильно выступает над поверхностью, угрожая прорвать кожные покровы. Пациент ощущает выраженный болевой синдром и не может опереться на ногу. Присутствуют явные признаки воспаления – отек и покраснение.

Стоит отметить, что при нарастании отечности деформация становится менее заметной. Для того чтобы выяснить характер вывиха, проводится рентген. Диагностика травмы может осложняться в случае перелома ладьевидной кости, и тогда рентгеновские снимки делаются в нетипичных косых проекциях.

Характерными признаками поражения костных структур при переломах, вывихах и переломовывихах являются следующие:

• нарушение непрерывности костей;
• смещение костных фрагментов относительно друг друга;
• рассогласованность поверхностей соединяющихся костей;
• присутствие костных отломков в проекции пораженных суставов;
• увеличенная суставная щель.

Вправление вывиха проводят при условии отсутствия переломов, ручным способом. Передний отдел стопы при этом максимально сгибают и отводят. Закрытая репозиция производится только однократно, при неудачном вправлении лечение может быть продолжено с помощью компрессионно-дистракционного метода.

Преимуществами чрезкостного остеосинтеза является низкая травматичность и возможность сохранения подвижности в суставе. Аппаратное вправление проходит так же, как и в случае перелома пяточной кости. Фиксирование ноги с помощью аппарата необходимо в течение полугода после вправления вывиха.

Если вывих сочетается с переломом, то прибегают к хирургическому вмешательству на таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. После операции биомеханика стоп не нарушается, пациент способен стоять и ходить так же, как и до травмы.

Метод закрытого вправления проводится хирургом и двумя ассистентами. Один из помощников держит ногу в нижней части голени, второй ассистент правой рукой оттягивает пятку, а левой производит вытяжение переднего отдела ступни. Действия хирурга заключаются в том, что он давит на переднюю часть стопы большим пальцем, другой рукой давит на пяточную область изнутри.

После этого одна рука переносится на подошву, другая сдавливает выступающий тыл стопы в сторону подошвенной поверхности стопы. Далее проводится рентгенологическое исследование, чтобы убедиться в правильности произведенных манипуляций.

Чтобы зафиксировать кости в анатомически правильном положении, используют спицы Киршнера, 2 или 4 штуки. Сверху на ногу накладывается гипсовая повязка по типу «сапожка», стопа при этом располагается под прямым углом к голени. При наложении гипса тщательно моделируется внутренний свод ступни. Спицы Киршнера подлежат удалению через месяц, тогда же меняют и гипсовую повязку. Спустя еще месяц иммобилизация прекращается, гипс снимается.

Нагрузка на стопу разрешается приблизительно на 4-5 месяц после начала лечения. В реабилитационный период пациенту назначаются лечебная гимнастика и массаж, а также плавание, парафиновые и озокеритовые аппликации. В течение года после восстановления рекомендуется носить ортопедические стельки-вкладыши в обувь.

Источники

1. Родионова, О. Н. Артрит. Лучшие методы восстановления и профилактики: моногр. / О. Н. Родионова. – М. : Вектор, 2013. – 160 c.
2. Проскурин, В. В. Мануальная терапия висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника / В. В. Проскурин. – М. : Издательство Российского Университета дружбы народов, 1993. – 152 c.
3. Отсутствует Питание при подагре / Отсутствует. – Москва: РГГУ, 1994. – 154 c.

Оцените статью: